ยาที่ใช้เกี่ยวกับโรคทางตา

จักษุเภสัชวิทยา (Ophthalmic Pharmacology)

ยาที่ใช้เกี่ยวกับโรคทางตา แบ่งได้เป็นหลายชนิด ซึ่งจะกล่าวถึงเป็นพวกๆไป คือ

พวกที่ 1 Autonomic drugs

แบ่งออกได้เบน 2 ชนิด คือ

1. Cholinergic stimulating และ cholinergic blocking drugs

2. Adrenergic stimulating และ adrenergic blocking drugs

3. Cholinergic stimulating drugs (Parasympathomimetics: miotics) แบ่ง ออกได้เป็น 2 พวก คือ

1.1 direct-acting cholinergic drugs

1.1.1 พวก choline ester drugs เช่น acetyl choline, methacholine (me- cholyl), carbachol (carcholine, doryl) ยาพวกนี้ถ้าให้ทางทั่วไป (systemic) จะทำให้เกิดการขยายตัวของเส้นเลือด ความดันโลหิต และชีพจรลดลง มีการกระตุ้น (stimulation) การหลั่งของน้ำลาย น้ำตา และเหงื่อ และน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร นอกจากนี้จะไปเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อระบบทางเดินอาหาร ระบบปัสสาวะ และกล้ามเนื้อของหลอดลม ยานี้ถ้าหยดลงใน conjunctival sac จะทำให้เกิดการขยายตัวของ conjunctival และ uveal arterioles รูม่านตาจะหดแคบ และเพิ่มความซึมซาบ (permeability) ของ blood-aqueous barrier ส่วนมาก ยาพวกนี้ซึมผ่านตาดำได้น้อย ยาประเภทนี้มี 3 ชนิด คือ

a)    acetyl choline (1 : 5000) ใช้ฉีดเข้าในช่องหน้าม่านตาหลังผ่าตัดต้อกระจก เพื่อให้เกิดรูม่านตาตีบ (miosis) เช่น ยา miochol

b)    Methacholine (mecholyl) 10-25% หยอดใน conjunctival sac มักใช้ร่วมกับ พวกยา anticholinesterase compound เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็วภายใน 1 ชั่วโมง ยานซึมผ่านตาดำไม่ดีและสลายตัวง่าย จึงไม่ค่อยนิยมใช้ แต่อาจใช้ได้ในรายต้อหินชนิดมุมปิดที่มีอาการรุนแรง

c)     Carbachol (carcholine, doryl) 0.75-1.5% บางครั้งอาจให้ถึง 3% หยอดทุก 4-6 ชั่วโมง ยานี้ออกฤทธิ์ได้นาน อาจใช้แทน Pilocarpine ได้ แต่ซึมผ่านตาดำไม่ดีเท่า Pilocar­pine มักใช้ในรายที่มีความต้านทานหรือแพ้ต่อ Pilocarpine

1.1.2 Pilocarpine ทำให้เกิดรูม่านตาตีบ กระตุ้น ciliary muscle ทำให้ accom­modation เพิ่มขึ้น เพิ่มความซึมซาบของ trabecular meshwork บางรายอาจทำให้การสร้างน้ำเอเควียสลดน้อยลงด้วย ยานซึมผ่านตาดำได้ดี ไม่สลายง่ายและมีพิษน้อย

ในรายต้อหินชนิดมุมเปิด ยานี้จะเพิ่ม permeability ของ trabecular meshwork ส่วนในต้อหินชนิดมุมปิดจะทำให้รูม่านตาตีบ

ขนาดที่ใช้ คือ 0.5-4% หรือ 6%

รูม่านตาจะเริ่มหดแคบใน 10-15 นาที และอยู่ได้นาน 6-8 ชั่วโมง

1.2  Cholinesterase inhibiting drugs (anticholinesterase)

ยาพวกนี้ทำให้เกิดการสะสมของ acetyl choline โดย inactivate cholinesterase ถ้าให้ยานี้ทางทั่วไปจะทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อของระบบทางเดินอาหาร ระบบปัสสาวะ และกล้ามเนื้อของหลอดลม ส่วนพวกกล้ามเนื้อของร่างกายจะทำให้เกิดอ่อนกำลัง และ fibrillate นอกจากนี้ทำให้มีการหลั่งเพิ่มขึ้นของนํ้าลาย น้ำตา และเหงื่อร่วมกับเพิ่ม pulmonary secretion เกี่ยวกับระบบประสาทส่วนกลาง อาจทำให้เกิดเวียนศีรษะจนถึงหมดสติและชัก

ถ้าใช้หยอดตาทำให้เกิดการหดตัวของ sphinctor pupillae muscle และ ciliary muscle ทำให้เกิดรูม่านตาตีบ (miosis) และเพิ่ม accommodation ยาพวก alkyl phosphate ทำให้ เกิด dilatation ของ conjunctival และ ciliary vessels ได้มาก และเพิ่มการซึมซาบของ blood-aqueous barrier ได้มาก

ยาพวกนี้มี 3 ชนิด คือ

1.2.1 Physostigmine (eserine) เป็น miotic ชนิดแรกที่ใช้รักษาโรคต้อหิน ใช้ขนาด น้ำยา 0.25-1% eserine salicylate หรือ 0.25% ป้ายตา โดยมากใช้หยอดวันละ 1 ครั้งก่อน นอน และอาจใช้ร่วมกับ Pilocarpine ยานี้ถ้าใช้ติดต่อกันนานๆ จะทำให้เกิดความระคายเคือง ต่อเยื่อบุตาได้ ยานี้ทำให้รูม่านตาหดเต็มที่ใน 1/2 ชั่วโมง บางรายอาจมี toxicity ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน และท้องเดิน

1.2.2 Neostigmine (Prostigmine) ใช้น้ำยา 5% หยอดทุก 4-6 ชั่วโมง ยานซึมผ่านตาดำไม่ค่อยดี ในทางทั่วไปใช้ 2.5 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด เพื่อทดสอบโรค myasthenia gravis

1.2.3 Alkyl phosphate เช่น echothiophate iodide (phospholine iodide) และ diisopropyl fluorophosphate (D.F.P.)

Phospholine iodide ใช้ขนาดน้ำยา 0.06-0.25 % หยอดตาทุก 12 ชั่วโมง ทำให้เกิด miosis และ spasm ของ ciliary muscle ซึ่งอาจทำให้ปวดตาในบางราย ยานี้ใชได้ผลดีในต้อหินชนิดมุมเปิด ซึ่งใช้ยาอื่นไม่ได้ผล และถ้าใช้นานๆ จะทำให้การระบายของน้ำเอเควียส ผ่าน trabecular meshwoak ได้ดีขึ้น อาจใช้ร่วมกับ Pilocarpine

ยานี้ทำให้เกิด miosis เต็มที่ใน 1/2 ชั่วโมง และอยู่ได้หลายชั่วโมง หรืออาจถึง 2-3อาทิตย์

ยานี้ห้ามใช้ในต้อหินชนิดมุมปิด เพราะทำให้เกิดเส้นเลือดขยายตัว ซึ่งอาจทำให้เกิดการบวมของซิเลียรี บอดี ทำให้อาการของโรครุนแรงขึ้น

ยานี้อาจใช้ได้ดีใน aphakic glaucoma ที่ไม่มีการอุดตันของรูม่านตา

ยา D.F.P. ใช้ขนาด 0.01-0.02% เป็นยาที่ออกฤทธิ์แรงมาก แต่มีข้อเสียคือทำให้เกิดการเกร็งของ ciliary muscle และเส้นเลือดขยายตัวเช่นเดียวกับphospholine iodide

1.2.4 Demecarium bromide (Tosmilen, Humorsol)

ขนาด 0.25-0.5% หยอดตาอาทิตย์ละ 2 ครั้ง จนถึงวันละ 2 ครั้ง ตามความเหมาะสมแต่ละราย แต่ไม่ควรเกินวันละ 3 ครั้ง Miotic action เริ่มใน 20 นาทีหลังจากหยอดยาและถึงระดับสูงสุดใน 12-24 ชั่วโมง และบางรายอยู่ได้ถึง 2-3 อาทิตย์ อาจใช้ได้ทั้งในต้อหินชนิดรุนแรงและชนิดเรื้อรัง และอาจใช้ร่วมกับ miotic drops ชนิดอื่นได้

ยานี้ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรค bronchial asthma, gastro-intestinal disturbances, peptic ulcer, hypotension, epilepsy, parkinosonism และ bradycardia

2.  Cholinergic blocking drugs (mydriatics & cycloplegics)

ยาพวกนี้ถ้าให้ทางทั่วไปจะทำให้ชีพจรเร็วขึ้น แต่จะทำให้การหลั่งของเหงื่อ น้ำตา และ น้ำลาย และน้ำย่อยในกระเพาะลดน้อยลง นอกจากนี้ยังทำให้การเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารลดน้อยลงด้วย บางชนิดมีผลในทางลัด (depressant effect) ต่อระบบประสาทส่วนกลาง ด้วย เช่น scopolamine ซึ่งใช้รักษาโรค parkinosonism และเป็น sedative ยาพวกนี้มีหลาย ชนิด คือ

2.1 Atropine ใช้ขนาดนํ้ายา 0.5-4% หรือป้ายตาทำให้ม่านตาขยายใน 15 นาที และ อยู่ได้นาน 10-14 วัน ยานี้จะ paralyse accommodation ใน 20-30 นาที และอยู่ได้ 3-5 วัน ในการวัดสายตา ให้หยอดวันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน และทำการวัดสายตาในวันที่สี่ นอกจากนี้ยานี้ใช้รักษาโรคตาดำอักเสบและยูเวียอักเสบ โดยให้หยอดตาทุก 6-12 ชั่วโมง

2.2 Scopolamine มีฤทธิ์เหมือน atropine แต่สั้นกว่า 2-3 วัน ใช้แทน atropine ได้ ในผู้ป่วยที่แพ้ atropine

2.3 Homatropine น้ำยา 1-10% โดยมากใช้เพื่อ paralyse accommodation ทำให้ เกิด mydriasis และ cycloplegia อยู่ได้นาน 12-35 ชั่วโมง

2.4 Eucatropine (euphthalmine) เป็นสารสังเคราะห์ ซึ่งมี mydriatic action แต่ไม่มี cycloplegic action โดยมากใช้สำหรับทำ provocative test สำหรับโรคต้อหิน

2.5 Cyclopentolate (Cyclogyl) มีทั้ง mydriatic และ cycloplegic action สามารถ กลับเข้าสู่ปกติใน 6 ชั่วโมง โดยมากใช้ในการวัดสายตา

2.6 Tropicamide (mydriacyl) ใช้ paralyse accommodation โดยมากใช้ 1% หยอด 2 ครั้ง ห่างกัน 5 นาที จะหมดฤทธิ์ใน 2-4 ชั่วโมง อาจใช้ร่วมกับ phenylephrine

3. Adrenergic stimulating drug (Sympathomimetics)

ได้แก่ epinephrine และ nor-epinephrine ยาพวกนี้ถ้าให้ทางทั่วไป เช่น ฉีดเข้าเส้นเลือด จะทำให้ความดันนัยน์ตาลดลง โดย epinephrine ทำให้การสร้างน้ำเอเควียสน้อยลง และ facility of outflow เพิ่มขึ้น ส่วน nor-epinephrine ทำให้ facility of outflow เพิ่มขึ้นเพียงอย่างเดียว ยาพวกนี้แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ

3.1 Direct acting adrenergic drug

ยาพวกนี้เมื่อใช้หยอดตา ทำให้เกิดผลสามอย่าง คือ ม่านตาขยาย เพิ่มการระบายของนํ้าเอเควียส และลดการสร้างนํ้าเอเควียส นอกจากนี้ยังทำให้เกิดเส้นเลือดของเยื่อบุตาหดตัว ได้แก่

3.1.1 Epinephrine solution ซึมผ่านตาดำได้น้อย มักใช้ร่วมกับ pilocarpine เพื่อ ให้ม่านตาคงหดตัวไว้ บางรายที่ใช้ยานี้ติดต่อกันนานๆ อาจทำให้เกิด subconjunctival melanin deposit ที่เยื่อบุตาของเปลือกตาล่าง

3.1.2 Phenylephrine hydrochloride (Neo-synephrine)

มักใช้ขนาด 1% หรืออาจใช้ถึง 2.5-10% ยานี้ซึมผ่านตาดำได้ดี ทำให้ม่านตาขยายและทำให้เส้นเลือดหดตัว ถ้าซึมผ่านเข้าระบบร่างกายอาจทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น ยานี้อาจใช้ร่วมกับพวก Cholinergic blocking drugs เพื่อรักษาโรคยูเวียอักเสบ

3.2  Indirect—acting adrenergic drugs

ยาพวกนี้ไม่มีตัวยาที่เกี่ยวข้องในทางตาจึงไม่ขอกล่าวถึง

4.  Adrenergic blocking drugs

ยาพวกนี้มีคุณสมบัติโดย inhibit post-ganglionic sympathetic nerve ทำให้ม่านตาหดตัวได้บ้าง และอาจลดความดันของนัยน์ตาโดยไปลดการสร้างน้ำเอเควียส แต่ยาเหล่านี้ไม่ใช้ในการรักษาโรคทางตา โดยมากเป็นยาลดความดันโลหิต เช่น alpha-methyldopa (aldomet), reserpine และ guanathidine (Ismelin) เป็นต้น

พวกที่ 2 Carbonic anhydrase inhibitors

เป็นยาที่ทำหน้าที่หยุดยั้ง enzyme carbonic anhydrase  ซึ่งเป็นตัว catalyse equi­librium ระหว่าง carbonic acid และ carbondioxide enzyme นี้พบได้ทั่วร่างกายรวมทั้งที่ epithelium ของซิเลียรี บอดี โดยมีหน้าที่สร้างน้ำเอเควียส ยาพวก carbonic anhydrase inhibitor ทำให้การสร้างน้ำเอเควียสลดน้อยลง ทำให้ความดันนัยน์ตาลดตาลงด้วย ยาพวกนี้มีหลายชนิด ที่นิยมใช้กัน เช่น

1.  Acetazolamide (Diamox Odemin) เป็นชนิดที่ใช้มากกว่าชนิดอื่น ใช้ได้ทั้งในต้อหินชนิดรุนแรงและเรื้อรัง โดยมากให้ร่วมกับยาหยอด เช่น pilocarpine ในรายที่ใช้ยาหยอดอย่างเดียวไม่ได้ผล ขนาดที่ใช้ ในรายรุนแรงอาจใช้ชนิดฉีดเข้าเส้น 500 มก. นำไปก่อน และต่อด้วยอย่างเม็ด 250 มก.-500 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง หลังจากให้รับประทาน ความดันนัยน์ตาจะลดลงใน 1-2 ชั่วโมง และอยู่ได้นาน 3-5 ชั่วโมง ยานี้มีผลข้างเคียงหลายอย่าง เช่น สายตาสั้น aplastic anemia, exfoliative dermatitis และปฏิกิริยาอื่น ๆ เช่นเดียวกับพวก sulphonamide derivatives นอกจากนั้นอาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกชาตามผิวหนัง มือและเท้าชา และรู้สึกคล้ายมีแมลงไต่ตามผิวหนัง มักมีอาการเบื่ออาหาร และมีความโน้มเอียงที่จะเกิดนิ่ว

2.  Ethoxzolamide (cardrase) ใช้ขนาด 50-250 มก. รับประทานทุก 4-8 ชั่วโมง ใช้แทน diamox ในรายที่แพ้

3.  Dichlorphenamide (daranide, glaumid) รับประทาน 50-200 มก. ทุก 6-8ชั่วโมง

4.  Metazolamide (neptazane) ขนาด 50-100 มก.ทุก 8 ชั่วโมง

พวกที่ 3 Osmotic agents

เป็นยาที่ทำให้ความดันนัยน์ตาลดลง โดยไปเพิ่ม osmotic pressure ของโลหิตมากขึ้น ทำให้น้ำถูกดึงจากเนื้อเยื่อของร่างกายรวมทั้งนัยน์ตา จึงทำให้ความดันนัยน์ตาลดลงในระยะเวลา สั้นๆ ประมาณไม่เกิน 5 ชั่วโมง ประโยชน์ของ osmotic agent คือ

1.  ในต้อหินชนิดมุมปิดที่รุนแรง ซึ่งความดันนัยน์ตาสูงมาก ยานี้จะลดความดันนัยน์ตาลงให้ต่ำกว่า 50 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งจะทำให้ sphinctor pupillae muscle ยังคง respond ต่อ ยาหยอดพวก miotics เพราะถ้าความดันนัยน์ตาสูงเกิน 50 มิลลิเมตรปรอทอยู่นานๆ จะทำให้ม่านตาขยายตลอดไป

2.  เพื่อลดความดันนัยน์ตาก่อนผ่าตัดรักษาโรคต้อหิน โดยเฉพาะในรายที่ความดันนัยน์ตาไม่ลดลงด้วยยาหยอด miotic หรือยาพวก acetazolamide

3.  เพื่อลด intra-ocular volume ในรายที่ทำผ่าตัด retinal detachment ทำให้การเย็บปิดแผลของตาขาวสะดวกขึ้น

4.  เพื่อลด orbital volume ในรายที่ทำผ่าตัด orbital surgery

ยาพวกนี้มีหลายชนิด เช่น

1.  Urea ขนาดที่ใช้ 30% ใน 10% invert sugar ต่อ 1-1.5 กรัมต่อนํ้าหนักร่างกายเป็นกิโลกรัม ยานี้ทำให้ความดันนัยน์ตาลดลงใน 30 นาที หลังจากฉีดเข้าเส้น และจะอยู่ได้นาน ประมาณ 5 ชั่วโมง ยานี้ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลงด้วย และทำให้เกิด dehydrate ที่สมอง จึงอาจทำให้ปวดศีรษะรุนแรง อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และปัสสาวะบ่อย นอกจากนี้ blood urea nitrogen จะสูงขึ้นภายใน 24-48 ชั่วโมง และอาจเกิด vascular hyperten­sion และ acute pulmonary edema จึงต้องใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่เป็นโรค renal diseases และ cardiovascular diseases

2.  Mannitol ใช้ขนาดน้ำยา 20% ประมาณ 500 มิลลิลิตรฉีดเข้าเส้น ความดันนัยน์ตาจะลดลงใน 60 นาที และอยู่ได้นาน 4 ชั่วโมง มีผลแทรกซ้อนคล้าย urea แต่รุนแรงน้อยกว่า

3.  Glycerol ใช้น้ำยา 50% ขนาด 1-1.5 ก./กก. นํ้าหนักร่างกาย ผสมนํ้าผลไม้ เช่น น้ำมะนาว หรือน้ำส้มให้ดื่ม เพื่อให้ดื่มง่ายขึ้น ความดันนัยน์ตาจะลดลงใน 30-60 นาที และ อยู่ได้นาน 4-5 ชั่วโมง อาจมีผลข้างเคียง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และปัสสาวะบ่อย แต่ไม่สู้รุนแรง แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน ยานี้เป็นยาที่ใช้ได้ปลอดภัยและราคาถูกกว่าชนิดอื่นมาก

4.  Isosorbide (hydronol) ใช้น้ำยา 50% ขนาด 1-2 ก./กก. น้ำหนักร่างกาย ผสมน้ำขิงให้ดื่ม ทำให้ความดันนัยน์ตาลดลงใน 1-2 ชั่วโมง และอยู่ได้นาน 5-6ชั่วโมง ยานี้มีผลข้างเคียงน้อย

พวกที่ 4 Dyes

มีประโยชน์ คือ

1. เพื่อย้อมดูแผล หรือสิ่งแปลกปลอมบนเยื่อบุตา หรือตาดำ

2. เพื่อตรวจดู post-operative fistula หรือบาดแผลแทงทะลุ หรือ conjunctival bleb ภายหลังผ่าตัดนัยน์ตา เช่น ต้อกระจก หรือต้อหิน หรือภายหลังอุบัติเหตุ

3.  เพื่อแสดงบริเวณพื่นผิวของตาดำขณะทดลองใช้เลนซ์สัมผัสว่าจะพอดีกับพื้นผิวของตาดำหรือไม่

4.  ใช้ใน applanation tonometry เพื่อการวัดความดันนัยน์ตา

5.  ใช้ในการถ่ายรูปของเรตินา เพื่อศึกษาดู dynamics of retinal circulation โดย ใช้ 2% ของ fluorescein 5-10 มิลลิลิตร ฉีดเข้าเส้นที่ brachial vein แล้วถ่ายรูปด้วยกล้องถ่ายรูปพิเศษ

6.  ในการฉีด fluorescein เข้าเส้น ยาจะขับถ่ายออกมาทางน้ำเอเควียส จึงเป็นวิธีที่จะศึกษาอัตราการไหลเวียนของนํ้าเอเควียส (rate of aqueous outflow) ได้พร้อมกันไป

สีที่ใช้มี 2 ชนิด คือ

1.  Fluorescein solution 2% อาจใช้เป็นยาหยอด แต่น้ำยานี้เป็น media ที่เหมาะสมของเชื้อ pseudomonas ฉะนั้น จึงอาจทำให้เกิดการติดเชื้อแทรกซ้อนต่อแผลของตาดำได้ จึงต้องนึ่งฆ่าเชื้อโรคบ่อย ๆ หรืออาจใช้เป็นกระดาษกรองชิ้นเล็ก ๆ ชุบน้ำยา แล้วนำไปนึ่งฆ่าเชื้อเก็บไว้ เวลาต้องการใช้ก็นำชิ้นกระดาษกรองมาแตะที่ conjunctival sac นํ้าตาจะละลายน้ำยา นี้ออกมา เป็นวิธีที่ปลอดภัยกว่าใช้ชนิดน้ำยาโดยตรง

2.  Rose bengal 1% sol. ไม่สู้นิยมใช้กัน

พวกที่ 5 Local anesthetics

แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ

1.  Topical anesthetics ใช้หยอดตา เช่น cocaine 0.5-1 % (เดี๋ยวนี้ไม่นิยมใช้) tetracaine (Pontocaine) 0.5%, Proparacaine (Ophthaine, Ophthetic) 0.5%

ประโยชน์ของยาชนิดนี้ คือ

1.1 เพื่อวัดความดันนัยน์ตา (tonometry)

1.2 เพื่อลดความปวดของตาดำ เช่น ในรายแผลของตาดำ หรือตาดำถลอก

1.3 เขี่ยผงจากนัยน์ตา เช่น ผงติดที่ตาดำ

1.4 ระงับความปวดและรักษา ultraviolet light keratitis

2.  Infiltration anesthetics เป็นชนิดใช้ฉีด เช่น Procaine (Novocaine) หรือ Lidocaine (Xylocaine) 0.5% ใช้ประโยชน์ คือ

2.1 ผ่าตัดที่บริเวณเปลือกตา หรือเยื่อบุตา เช่น ผ่าฝี ผ่าตัดก้อนซีสต์เล็ก ๆ หรือ ก้อนทูม และการผ่าตัดบริเวณลูกนัยน์ตา เป็นต้น

2.2 Akinesia เพื่อ block motor fibres ของกล้ามเนื้อ ป้องกันไม่ให้มีการหดตัวของกล้ามเนื้อขณะผ่าตัด เช่น block motor fibres ของ orbicularis oculi muscle ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยบีบตา

2.3 retrobulbar injection เช่น block motor nerves ของกล้ามเนื้อนอกนัยน์ตา ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยกลอกตาขณะทำผ่าตัดภายในลูกตา เช่น การผ่าตัดต้อกระจก และขณะเดียวกันก็ block sensory fibres ป้องกันไม่ให้เจ็บปวดขณะผ่าตัดด้วย ยกเว้นที่ตาดำซึ่งจะต้องใช้ยาชาเฉพาะที่ชนิดหยอดร่วมด้วย

พวกที่ 6 Corticosteroids and ACTH

เป็นยาประเภทที่ขับจาก cortex ของต่อมหมวกไต โดยมีคุณสมบัติเป็นยาลดการอักเสบ ยาที่ใช้ส่วนมากเป็นยาสังเคราะห์ ซึ่งมีทั้งชนิดใช้เฉพาะที่และทั่วไป

1.  Topical corticosteroid มีทั้งชนิดยาหยอดและขี้ผึ้งป้ายตา บางชนิดผสมกับยา ปฏิชีวนะอยู่ด้วย และมีบางชนิดทำขึ้นใช้ฉีด subconjunctival ได้ในรายที่ต้องการผลรุนแรง และรวดเร็ว ตัวอย่างของ corticosteroid ชนิดหยอดตาหรือป้ายตา เช่น

–  Cortisone or hydrocortisone 0.5—1 %

–  Prednisolone 0.12-0.5 %

–  Dexamethasone 0.5%

–  Fluorometholone 0.1 %

การใช้ topical steroid เหล่านี้มีข้อที่จะต้องคำนึงถึง คือ

1.1  ยานี้มีคุณสมบัติลดการอักเสบ แต่ไม่มีผลต่อต้นเหตุของการอักเสบนั้น เช่น ไม่สามารถไปทำลายเชื้อแบคทีเรีย หรือไวรัสที่เป็นสาเหตุของการอักเสบนั้น ดังนั้น ยานี้จึงอาจไปบดบังต้นเหตุของการอักเสบนั้นไว้ อาจทำให้การอักเสบลุกลามต่อไปภายหลังได้ ส่วนมากยาประเภทนี้ใช้รักษาการอักเสบของส่วนหน้าของนัยน์ตา

1.2  ในรายที่ให้ steroids เฉพาะที่ติดต่อกันเป็นเวลานานๆ อาจทำให้เกิดการอักเสบจากเชื้อราเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะแผลของตาดำ

1.3  ในโรค herpes simplex virus ulcer ของตาดำ ในชั้น epithelium จะมีความคุ้มกันเฉพาะที่ของเนื้อเยื่อ (local tissue immunity) เกิดขึ้น ถ้าให้ topical steroid drugs จะทำให้ความคุ้มกันเฉพาะที่นี้เสียไป อาจทำให้การลุกลามลึกลงไปถึง stroma ของตาดำได้ ดังนั้น ยานี้จึงเป็น contra-indication ของ superficial dendritric ulcer ซึ่งเกิดจากเชื้อ herpes simplex virus

1.4  ในรายที่มีแผลของตาดำ หรือภายหลังผ่าตัดภายในลูกตาใหม่ๆ ถ้าหยอด cortico­steroids บ่อยๆ อาจทำให้ fibroblastic regeneration ของเนื้อเยื่อลดน้อยลงไป ทำให้แผลหายช้า

1.5  ในรายที่หยอด corticosteroids บ่อยๆ และติดต่อกันนานๆ อาจทำให้ลดการไหลเวียนของนํ้าเอเควียสได้ภายใน 1-3 อาทิตย์  จึงอาจทำให้ความดันของนัยน์ตาสูงขึ้น เกิดเป็นโรคต้อหินชนิดมุมเปิดได้ และนอกจากนี้บางรายก็อาจทำให้เกิดต้อกระจกได้

ปัจจุบันนี้มีบางบริษัทได้ผลิตยา topical steroid eye drops ซึ่งกล่าวว่าไม่ทำให้เกิดโรคต้อหิน เช่น ยา fluorometholone (FML) 0.1% แต่ราคายังค่อนข้างสูงและผลยังไม่แน่นอน

Corticosteroid drugs มีคุณสมบัติเป็นยาแก้แพ้ (anti-allergic reaction) ด้วย ดังนั้น จึงอาจใช้ได้ผลดีในพวก allergic conjunctivitis รวมทั้ง vernal conjunctivitis แต่เนื่องจากโรคเหล่านี้เป็นโรคเรื้อรัง เพราะฉะนั้นการใช้ topical steroid drugs จึงต้องระวังในเรื่องผลข้างเคียงต่าง ๆ ดังกล่าวแล้ว

2.  Systemic corticosteroids

ส่วนมากใช้เป็นยารับประทาน เช่น prednisolone 5 mg, dexamethasone 0.5 mg และ triamcinolone 4 mg โดยมากใช้รักษาการอักเสบของส่วนหลังของนัยน์ตาที่ไม่ทราบสาเหตุ เช่น ยูเวียส่วนหลังอักเสบ ประสาทตาอักเสบ และเรตินาอักเสบ เป็นต้น หรือบางรายอาจให้ร่วมกับ topical steroids ในโรคส่วนหน้าของนัยน์ตาอักเสบ เช่น ยูเวียส่วนหน้าอักเสบ หรือตาขาวอักเสบ

การให้ systemic corticosteroids มีข้อที่ต้องคำนึงถึง คือ

2.1 ในรายที่ให้กิน steroids ติดต่อกันเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดต้อกระจกชนิด subcapsular cataract ได้

2.2 ในเด็กที่ให้ prednisolone หรือ triamcinolone เป็นเวลานานๆ อาจทำให้เกิดขั้วประสาทตาบวมได้ บางรายอาจพบว่ามี micro-aneurysms เกิดขึ้น

2.3 การให้ systemic corticosteroids มีข้อห้าม (cohtra-indications) เช่น วัณโรคปอดระยะติดต่อ เบาหวาน ความดันเลือดสูง ไตอักเสบ แผลในกระเพาะอาหาร และ osteo­porosis

2.4 ในรายที่ให้ steroids ทางทั่วไป เช่น ให้กินเป็นเวลานานๆ เมื่อจะหยุดยาควรค่อยๆ ลดขนาดยาลงทีละน้อย เพราะถ้าหยุดยาทันทีอาจทำให้เกิด adrenal crisis เนื่องจากการเสื่อมของต่อมหมวกไตได้

พวกที่ 7 ธาตุโลหะ (Heavy metals)

ยาผสมธาตุโลหะ เวลานี้มีใช้อยู่บ้าง คือ

1.  น้ำยา Silver nitrate 1% ใช้ใน crede’s prophylaxis ป้องกัน ophthalmia neonatorum ในเด็กแรกเกิด โดยหยอดตาในเด็กเกิดใหม่ทุกคน เพื่อทำลายเชื้อ Gonococcus ซึ่งอาจติดมาจากช่องคลอดมารดา

2.  นํ้ายา Zinc sulphate 0.5-1% เป็น astringent ช่วยลดอาการระคายเคืองตาในรายที่เยื่อตาอักเสบโดยไม่ทราบสาเหตุ นอกจากนี้ยังใช้ได้ผลดีในโรคเยื่อบุตาอักเสบที่เกิดจาก เชื้อ Morax-axenfeld bacillus

พวกที่ 8 ยาปฏิชีวนะ

คือสารที่มีคุณสมบัติในการฆ่า หรือหยุดยั้งการเจริญเติบโตของพวก micro-crganism ต่าง ๆ โดยไม่มีอันตรายต่อเซลล์ของคนและสัตว์ ส่วนมากมักเป็นสารสังเคราะห์ทางเคมี มีหลายชนิด สำหรับที่นิยมใช้ทางโรคตามีดังต่อไปนี้

1.  Penicillins มีคุณสมบัติส่วนใหญ่เป็น bactericidal และเป็น bacteriostatic บ้าง ใช้ได้ผลต่อเชื้อหลายชนิด โดยเฉพาะ streptococcus, pneumococcus, gonorrhea และ syphilis ยาพวก penicillin ชนิดที่ได้มาจากธรรมชาตินั้น ได้มาจากเชื้อราพวก Penicillium notatum และ Penicillium chrysogenum ยาประเภทนี้มีหลายชนิด เช่น Penicillin F, Penicillin G, Penicillin K, Penicillin V เป็นต้น ส่วนมากก็มีฤทธิ์ต่อเชื้อพวก gram- positive และพวก Neisseria group

ยาพวก penicillin นี้มักทำให้เกิดการแพ้ (hypersensitivity) ได้มาก ในการให้เฉพาะที่ จึงไม่เป็นที่นิยมใช้กันมากนักในปัจจุบัน ในรายที่ให้ทางทั่วไป ถ้าเกิดการแพ้อาจจะมีตั้งแต่ลมพิษ จนถึงขั้น anaphylactic shock และถึงแก่ความตายได้ ถ้าให้ทางเฉพาะที่ เช่น น้ำยาหยอดตาขนาด 2500-5000 unit/ c.c. หรือขี้ผึ้งป้ายตาขนาด 0.5-1 กรัม อาจทำให้เกิดลมพิษของผิวหนังบริเวณเปลือกตาและตาอักเสบมากขึ้นได้ แต่ในบางรายก็ยังจำเป็นต้องใช้ยานี้ เช่น ในราย acute purulent conjunctiviti จากเชื้อ Gonorrhea เป็นต้น

สำหรับพวก semi-synthetic penicillin ซึ่งมีหลายชนิด เช่น Ampicillin, Amoxo- cillin, Doxacillin, Oxacillin เป็นต้น, ยาพวกนี้มีอันตรายจากการแพ้น้อยกว่าพวก Penicillin จากธรรมชาติ แต่ส่วนมากเป็นยาให้ทางทั่วไป เช่น ฉีด หรือรับประทาน และมักมีความเข้มข้น ในโลหิตไม่พอที่จะเข้าสู่นัยน์ตา นอกจาก Ampicillin ซึ่งมีผลดีต่อเชื้อหลายชนิด ทั้งพวก เชื้อแกรมบวก และ Enterococci แต่ไม่ได้ผลต่อเชื้อพวก pcnicillinase producing staphy­lococci ส่วนพวกเชื้อแกรมลบก็ได้ผลดีต่อเชื้อ E. Coli, Proteus, Salmonella, Shigella และ H. influenzae เวลานี้ยาพวกนี้ยังไม่มีชนิดที่ทำเป็นยาเฉพาะที่

2.  Neomycin ได้มาจาก Streptomyces fradiae ใช้ได้ผลต่อเชื้อแกรมลบหลายชนิด ยกเว้นพวก Pseudomonas species และยังได้ผลต่อเชื้อแกรมบวกด้วย ถ้าให้ทางทั่วไป อาจเกิดผลข้างเคียงเป็นชนิด ototoxicity และ nephrotoxicity ยาที่ให้ทางเฉพาะที่มีทั้งยาหยอด และขี้ผึ้งป้ายตา โดยมากใช้ผสมกับพวก Polymyxin B. ในรายที่แพ้ยานี้อาจทำให้เกิดอาการทางผิวหนังได้บ้าง ซึ่งอาจป้องกันได้โดยใช้ผสมร่วมกับพวก corticosteroid

3.  Polymyxins ได้จาก Bacillus polymyxa ใช้ได้ผลดต่อเชื้อแกรมลบทุกชนิด รวมทั้งพวก Pseudomonas จึงมักใช้ร่วมกับ Neomycin นอกจากนี้ยังออกฤทธิ์ร่วมกันเมื่อใช้ร่วม กับ tetracycline และ chloramphenicol ยานี้ถ้าให้ทางทั่วไปอาจมี nephrotoxicity และ mild neuro-toxicity สำหรับทางเฉพาะที่โดยมากเป็นขี้ผึ้งป้ายตาร่วมกับ Neomycin หรือ Tetracycline

4.  Gentamycin (Garamycin) ได้จาก Micromonopora purpurea ใช้ได้ผลดีต่อ เชื้อแกรมลบ และเชื้อแกรมบวกหลายชนิด รวมทั้ง Pseudomonas, Proteus และ Staphyl coccus species (รวมทั้งพวก Penicillin และ Methicillin resistant) ถ้าให้ทางทั่วไปมีผลข้างเคียงมาก ทั้ง vestibular, nephrotoxicity และ phototoxicity ยาเฉพาะที่มีทั้งชนิดยา หยอดและป้าย

5.  Tetracyclines ที่นิยมใช้มี 3 ชนิด คือ

– Chlortetracycline (Aureomycin) ได้จาก streptomyces aureofaciens

– Oxytetracycline (Terramycin) ได้จาก streptomyces rimosus

– Tetracycline (Achromycin) มาจาก Chlortetracycline

ยาพวกนี้ใช้ได้ผลดีทั้งพวกเชื้อแกรมบวกและเชื้อแกรมลบ รวมทั้งพวก Mycobacte­rium tuberculosis, Rickettsia, Bedsonia, Myccplasma pneumoniae และ plasmodium (มาลารีย) ยาพวกนี้ส่วนมากเป็นยารับประทาน ซึ่งผ่านเข้าสู่ blood aqueous barrier ไม่สู้ดีนัก อาจมีผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน และท้องเดิน นอกจากนี้อาจมี nephrotoxicity, hepatotoxicity (โดยเฉพาะขณะตั้งครรภ์) ในเด็กๆอาจทำให้ฟันเปลี่ยนสี

ทางเฉพาะที่โดยมากทำเป็นขี้ผึ้งป้ายตา และไม่ค่อยมีปฏิกิริยาการแพ้ยา

6.  Chloramphenicol ได้จาก Streptomyces venezuelae และจากการสังเคราะห์ มีคุณสมบัติหยุดยั้งการสร้างโปรตีนของพวก micro-organisms และใช้ได้ผลต่อเชื้อหลายชนิด เช่นเดียวกับ tetracyclines ยานี้ดูดซึมได้ดีในระบบทางเดินอาหาร และเข้าสู่ bleed aqueous barrier ได้ดี เมื่อให้ทางทั่วไปจะมีความเข้มข้นในลูกตาสูงกว่ายาชนิดอื่น แต่ยานี้มีผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน และที่สำคัญคือทำให้เกิด reversible anemia จนถึง aplastic anemia ได้ นอกจากนี้เคยมีรายงานว่าทำให้เกิด optic และ retrobulbar neuritis และ peripheral neuritis ในรายที่ให้ยาติดต่อกันนานๆถึง 12 อาทิตย์ ยาที่ใช้เฉพาะที่มีทั้งยา หยอดตา 0.5% และขี้ผึ้งป้ายตา 0.5-1 กรัม ใช้ได้ผลดี เพราะเป็นยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างขวาง (broadspectrum antibiotic) และราคาถูก

7.  Lincomycin (Lincocin) ได้จาก Streptomyces lincolnesis ปกติเป็น bacte­riostatic แต่ถ้าให้มาก ๆ ถึง 30 เท่าอาจเป็น bacteriocidal ยานี้ได้ผลดีต่อเชื้อแกรมบวก และ staphylococcus บางชนิดที่ดื้อต่อ penicillin ยกเว้น Staphylococcus faecalis ทางทั่วไปให้กิน หรือฉีด มีผลข้างเคียง อาจทำให้เกิดท้องเดิน pruritus vulvae และ pruritus ani และอาจทำให้หน้าที่ของตับผิดปกติ ยาที่ใช้เฉพาะที่เวลานี้ยังไม่มี

8.  Erythromycin ได้จาก Streptomyces erythreus ได้ผลดต่อ gram-positive bacteria, Neisseria gonorrhea, Spirochetes และ Rickettsia ยานี้มีผลข้างเคียงน้อย และเข้าสู่นัยน์ตาไม่ค่อยดี ยาที่ใช้เฉพาะที่ทำเป็นขี้ผึ้งป้ายตาใช้ได้ผลดีพอสมควร

9.  Framycetin (Soframycin) ได้จาก Streptomyces lavendulae ใช้ได้ผลเช่นเดียว กับ Neomycin ยาที่ใช้เป็นยาหยอดตา และขี้ผึ้งป้ายตา

10.  Kanamycin ได้จาก Streptomyces kanamyceticus มีคุณสมบัติเหมือนกับ Neomycin ได้ผลดีต่อเชื้อ Staphylococci, E. coli, Aerobacter, Salmonella, Shigella, Klebsilla, Proteus, Neisseria และ Mycobacterium tuberculosis ให้ทางทั่วไป โดยให้รับประทาน หรือเป็นยาฉีด มีผลข้างเคียงเหมือน Neomycin คือ Ototoxicity และ Nephro­toxicity ให้ทางเฉพาะที่ มีผู้ทำเป็นยาหยอดตาบ้าง แต่ไม่สู้นิยมใช้เท่า Neomycin

11.  Streptomycin Dihydrostreptomycin ได้จาก Streptomyces grisens และ Streptomyces humidus ใช้ได้ผลดีต่อเชื้อแกรมลบ แกรมบวก และ Mycobacterium tuber­culosis โดยทั่วไปใช้เป็นยาฉีดและรับประทาน รักษาโรคเกี่ยวกับโรคลำไส้อักเสบติดเชื้อ เนื่องจากยานี้ไม่ดูดซึมผ่านลำไส้

ยานี้มีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ streptomycin sulphate ทำให้เกิด toxicity ต่อ ves­tibular nerve ทำให้เวียนศีรษะ และ dihydrostreptomycin มี toxicity ต่อ cochlear nerve ทำให้หูหนวก

ยาที่ใช้หยอดตาเฉพาะที่เคยมีผู้ผลิตขึ้นบ้างแล้ว แต่ยังไม่เป็นที่นิยม

Antibiotics corticosteroid combination

ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ที่ทำผสมกับ corticosteroid มีหลายชนิด ยาพวกนี้มีประโยชน์ คือ ช่วยลดการอักเสบให้หายเร็วขึ้น และลดอาการแพ้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ให้น้อยลง แต่ยาพวกนี้ มีข้อเสียหลายประการ ซึ่งจะต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังในการใช้ คือ

1.  Corticosteroids อาจจะลดความคุ้มกันเฉพาะที่ของเนื้อเยื่อในโรคบางอย่าง เช่น herpes simplex keratitis ทำให้การอักเสบลุกลามมากขึ้น

2.  Corticosteroids ทำให้การระบายของนํ้าเอเควียสลดน้อยลง อาจเกิดโรคต้อหิน ชนิดมุมเปิดขึ้นได้

3.  Corticosteroids อาจทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุตาและตาดำโดยเชื้อราขึ้น

4.  ฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะต่อ micro-organism อาจถูกปิดบังโดย anti-inflammatory action ของ corticosteroids

5.  ยาพวกนี้มักมีราคาแพง

12.  Antifungal antibiotics มี 4 ชนิด คือ

1.  Amphotericin B. ได้จาก Streptomyces nodosus (Fungizone) ยานี้ใช้ได้ผลดี ต่อเชื้อราพวก cryptococcosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis และ blastomycosis ยานี้ใช้ฉีดเข้าเส้น อาจทำให้เกิด nephrotoxicity ได้ ยาที่ใช้เฉพาะที่ยังไม่มี ถ้าจะหยอดตา ใช้ 10 มิลลิกรัมละลายใน 5% น้ำยาเดกซ์โตรส ได้น้ำยา 0.3 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร หยอดตาทุก 1 ชั่วโมง หรือตามต้องการ

2.  Nystatin ได้จาก streptomyces noursei

ใช้ในการรักษาพวก intestinal moniliasis โดยอาจใช้ร่วมกับ tetracycline นอก จากนี้ใช้ใน monilial infection ของช่องปาก อวัยวะเพศสตรี ผิวหนัง และ systemic moniliasis ส่วนมากใช้เป็นยารับประทาน ในทางเฉพาะที่มีพวกครีมทาผิวหนัง สำหรับทางตา ใช้ละลายให้ความเข้มข้น 100,000 units/c.c. ของ commercial diluent

3.  Griseofulvin ได้จาก penicillum griseofulvin

ใช้ได้ผลในพวก microsporon, epidermophyton และ trichophyton ใช้รับประทาน สำหรับยาตาเฉพาะที่ยังไม่มี

4.  Flucytosine (5-Flucytosine) Fluorinated pyrimidine ใช้กับพวก Candida และ cryptococcus strains เป็นยารับประทาน มีพิษต่อไต โพรงกระดูก และตับ ยาที่ใช้เฉพาะที่ยังไม่มี

13.  Sulphonaraides เป็นยาที่มี antibiotic spectrum กว้างมาก ใช้ได้ผลต่อพวก staphylococci, hemolytic streptococci, pneumococci, meningococci และพวก entero bacteria หลายชนิด รวมทั้งพวกที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะชนิดอื่นๆ ยาพวกนี้มีหลายชนิดใช้เป็นยา รับประทานเป็นส่วนมาก ยาพวกนี้อาจมีผลข้างเคียง เช่น crystalluria, hypersensitivity reaction (เช่น Stevens-Johnson syndrome) blood dyscrasias

ยาที่ใช้เฉพาะที่มี 2 ชนิด คือ

1.  Sulphacetamide eye drops 10-30% sol. หรือ ointment

2.  Sulfisoxasole eye drops (Gantrisin eye drops) 4% sol.

14.  Virus chemotherapy เวลานี้มีชนิดเดียวคือ Idoxyuridine (I.D.U.) หรือ 4iodo – 2 deoxy uridine 0.1% ชนิดหยอดตาหรือป้ายตา มีคุณสมบัติเป็น antimetabolite ของ พวก herpes simplex virus ใช้ในการรักษาโรค herpes simplex keratitis (dendritic ulcer) โดยใช้หยอดตาทุก 1 ชั่วโมง ทั้งกลางวันและกลางคืน เมื่ออาการดีขึ้นที่หยอดให้ห่างออกไป หรืออีกวิธีหนึ่งให้หยอดนาทีละ 1 หยด 5 ครั้ง ในระยะทุก 4 ชั่วโมง ยานี้ได้ผลดีใน dendritic ulcer ชั้นตื้นๆ แต่ใน stromal ulcer ชั้นลึกๆ ก็ควรหยอดร่วมด้วยกับ corticosteroids