พฤติกรรมในขณะรักษาของผู้ป่วยจิตเภท

พฤติกรรมของผู้ป่วยในขณะการรักษา เป็นสิ่งที่นักจิตบำบัดจะต้องสนใจเป็นพิเศษ ผู้ป่วยบางคนอาจจะตื่นเต้นกับคำพูดและพฤติกรรมของนักจิตบำบัด การที่นักจิตบำบัดขยับตัว เปลี่ยนท่านั่ง สีหน้าแสดงอารมณ์ต่างๆ ฯลฯ อาจมีความหมายพิเศษสำหรับคนไข้ บางครั้ง นักจิตบำบัดอาจแสดงความไม่พอใจเพียงเล็กน้อย ก็อาจจะถูกผู้ป่วยแปลความหมายว่า จงใจ ทอดทิ้งผู้ป่วย บางครั้ง นักจิตบำบัดที่ทำงานหนัก อาจจะหาวนอนบ้าง ก็อาจจะถูกโจมตีว่า ไม่เต็มใจรักษาผู้ป่วย

เพราะฉะนั้น นักจิตบำบัดจะต้องพยายามแสดงความเป็นมิตร เมตตากรุณา ยอมรับและตอบคำถามผู้ป่วยมากกว่าผู้ป่วยโรคประสาท เมื่อผู้ป่วยนำของขวัญมาให้ นักจิตบำบัดจำเป็นจะต้องรับ และขอบคุณคนไข้ ถึงแม้จะมีความหมายเกี่ยวข้องกับ Transferences ก็ตาม และห้ามใช้ Interpretation นอกจากนี้ นักจิตบำบัดจะต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ อย่าให้คนไข้รู้สึกว่า นักจิตบำบัดเข้าข้างญาติของผู้ป่วย Sullivan กล่าวว่า นักจิตบำบัดจะต้องไม่ทำให้คนไข้เสีย Self-esteem

แต่อย่างไรก็ตาม บรรยากาศของการรักษา จะต้องเป็นแบบ Professional Relationship การใกล้ชิดสนิทสนมหรือเหินห่างผู้ป่วยเกินไป ย่อมจะเป็นอันตรายต่อการรักษา การสัมภาษณ์ญาติมิตรจะต้องขออนุญาตผู้ป่วยเสมอ ในบางครั้ง อาจจะต้องยินยอมให้ผู้ป่วย เข้าฟังในขณะที่สัมภาษณ์ด้วย ถ้าผู้ป่วยไม่ได้เข้าฟัง นักจิตบำบัดจะต้องเล่าเรื่องราวให้ผู้ป่วยทราบว่า ได้พูดกันถึงเรื่องอะไรบ้าง “ห้าม” โกหกคนไข้โดยเด็ดขาด !!!

ถ้านักจิตบำบัดรักษาผู้ป่วยแบบคนไข้นอก นักจิตบำบัดจะต้องพยายามหลีกเลี่ยงการรบกวน ในชั่วโมงรักษาให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คือ การรบกวนโดยการรับโทรศัพท์ เพราะผู้ป่วยชนิดนี้ต้องการ “ทดสอบ” นักจิตบำบัดซ้ำแล้วซ้ำอีกว่า นักจิตบำบัดสนใจรักษาผู้ป่วยจริงหรือไม่ !!

การสัมภาษณ์ครั้งแรก
ในการสัมภาษณ์คนไข้โรคประสาทครั้งแรกนั้น นักจิตบำบัดจะใช้ Interposition ในรูปของการถามและสลับกับการใช้ความเงียบ คือ Silence แต่การสัมภาษณ์ผู้ป่วยโรคจิตเภท นักจิตบำบัดจะต้อง Active มากขึ้น พยายามหลีกเลี่ยงการใช้ความเงียบ เพราะว่าผู้ป่วยประเภทนี้ ทน “ความเงียบ” ไม่ได้เหมือนคนโรคประสาท การที่นักจิฅบำบัดใช้ความเงียบ จะถูกแปลความหมายว่า ไม่ชอบ หรือไม่สน ใจรักษาผู้ป่วย

เมื่อผู้ป่วยหยุดพูดและอึดอัด นักจิตบำบัดจะต้องใช้ Interposition รูปใดรูปหนึ่งเข้าช่วย เมื่อผู้ป่วยถาม นักจิตบำบัดจะต้องให้คำตอบตามสมควรแก่กรณี จะใช้ความเงียบเช่นเดียวกับที่ใช้กับคนไข้โรคประสาทไม่ได้ ! ! กล่าวโดยทั่วไป นักจิตบำบัดจะต้อง Active และ Directive ในการพูด การถาม การตอบคำถาม และการอธิบายมากกว่าคนไข้โรคประสาท คำพูดหรือคำถามของนักจิตบำบัด จะต้องมีลักษณะชัดเจน เข้าใจง่าย หลีกเลี่ยงการใช้คำพูดแบบกำกวมหรือขุดลึกเกินไป เพราะจะทำให้ผู้ป่วยสับสนมากขึ้น นอกจากนี้ การขุดลึกเกินไปอย่างรวดเร็วนั้น จะทำให้อาการกำเริบขึ้น จนคนไข้ทนไม่ได้ และอาจจะหนี ไม่ยอมรักษาอีก เรื่องใดก็ตามที่ผู้ป่วยไม่ยอมเล่า หรือ จำไม่ได้ ห้ามใช้กำลังบังคับ

ตั้งแต่เริ่มต้นการรักษา จนถึงระยะกลางของการรักษา นักจิตบำบัดจะต้องรับฟังความคิดของผู้ป่วยโดยตลอด ถึงแม้ว่าจะเป็นสิ่งที่เป็นไปไม่ได้ แต่การรับฟังนั้น ไม่ได้หมายความว่า นักจิตบำบัด “ส่งเสริม” หรือ “ยืนยัน,” ความหลงผิดของคนไข้

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นชาย มีความเชื่อว่าเพื่อนบ้านจงเกลียดจงชัง และกลั่นแกล้งต่างๆ นาๆ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยโกรธมาก ญาติพี่น้องพยายามชี้แจงว่า ผู้ป่วยเข้าใจผิด ไม่เป็นความจริง ซึ่งยิ่งทำให้ผู้ป่วยโกรธแค้นมากขึ้น พร้อมทั้งกล่าวหาว่า ญาติเข้าข้างศัตรู ในการพบกับผู้ป่วยครั้งแรก ผู้ป่วยถามนักจิตบำบัดว่า

“คุณหมอคิดว่าผมบ้า และหลงผิด อย่างที่พวกนั้นเขาว่าผมหรือ?”
นักจิตบำบัดตอบว่า “จากที่คุณเล่ามานั้น บอกได้ยากว่าเกิดอะไรขึ้น ระหว่างคุณกับเพื่อนบ้าน แต่ผมคิดว่า คงจะไม่ใช่คุณหลงผิดทั้งหมด อาจจะมีความจริงอยู่บ้าง และหลงผิดบ้าง ปะปนกัน”

ผู้ป่วยสบายใจขึ้น แล้วพูดว่า “คุณหมอเข้าใจถูก เพราะผมเองก็ไม่ทราบว่าเขาเป็นศัตรูกับผมด้วยเรื่องอะไร”

ข้อสังเกต
นักจิตบำบัดมีปฏิกิริยาตอบผู้ป่วย ไม่เหมือนกับญาติพี่น้อง คือ รับฟังและไม่ได้โต้เถียงผู้ป่วย  แต่ก็ไม่ได้ยืนยันความหลงผิดของผู้ป่วย การที่นักจิตบำบัดมีพฤติกรรมเช่นนี้ทำให้ผู้ป่วยสบายใจขึ้น รวมทั้งความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับนักจิตบำบัด ก็พลอยดีขึ้นไปด้วย เมื่อผู้ป่วยมีความไว้วางใจ ก็เป็นหน้าที่ของนักจิตบำบัดที่จะ “ค่อยๆ สอน” ให้ผู้ป่วยเรียนรู้ Reality Testing เมื่อโอกาสอำนวยให้

การทำจิตบำบัดในคนไข้โรคจิตเภทในระยะแรก แตกต่างกับคนไข้โรคประสาท คือ นักจิตบำบัดจะไม่แตะต้อง Conflicts ที่สำคัญของคนไข้ นักจิตบำบัดจะต้องค่อยๆ เรียนรู้จากสิ่งที่ผู้ป่วยเล่าให้ฟังว่า หน้าที่ส่วนไหนของ Ego ที่ยังดีอยู่ และส่วนไหนที่เสีย Reality Testing เมื่อทราบแล้ว นักจิตบำบัดจะเข้าช่วยเหลือในส่วนที่ดีก่อน แล้วค่อยๆ ขยายไป ในส่วนที่เสียทีหลัง

สิ่งที่สำคัญยิ่งอีกประการหนึ่ง คือ จะต้องสร้างมนุษยสัมพันธ์ให้ผู้ป่วยใหม่ โดยใช้ตัวนักจิตบำบัดเป็น ‘‘สื่อ” เมื่อผู้ป่วยสามารถสร้างมนุษยสัมพันธ์กับนักจิตบำบัดได้ ผู้ป่วยก็จะค่อยๆ ขยายออกไปสร้างกับคนทั่วไปได้ โดยมีนักจิตบำบัดเป็นผู้ช่วยเหลือประคับประคอง

จากประสบการณ์ เราพบว่า การที่ผู้ป่วยแยกตัวเอง หันหลังให้สังคม มักจะเนื่องมาจากความกลัว หรือความโกรธแค้นที่มีต่อผู้อื่น ซึ่งเป็น Defenses ของผู้ป่วย นักจิตบำบัดอาจจะนำมาแปลความหมายให้ผู้ป่วยทราบได้ในเมื่อถึงเวลาอันสมควร ส่วนอาการประสาทหลอน หลงผิด สร้าง “โลก” ขึ้นมาใหม่จากจินตนาการของผู้ป่วยนั้น นักจิตบำบัด ควรจะรับฟังเฉยๆ โดยไม่ต้องขุดค้นลงลึก

แต่ถ้าผู้ป่วยมีความกลัวมากหรืออยู่ในสภาวะวิกฤติ เช่น กลัวจะเป็นบ้า จะทำร้ายตนเอง หรือผู้อื่น นักจิตบำบัดจะต้องนำเรื่องนี้มาพูดกับผู้ป่วยโดยเปิดเผย มีข้อที่น่าสังเกตว่า นักจิตบำบัดหัดใหม่มักจะไม่กล้าพูดถึงเรื่องเหล่านี้ ซึ่งมีผลเสียหาย คือ ผู้ป่วยจะมีความหวาดกลัวเพิ่มขึ้น

การที่นักจิตบำบัดจะทำเช่นนี้ได้ นักจิตบำบัดจะต้องสงบ ไม่หวั่นไหว (คือมีความเป็น One-up) ถ้านักจิตบำบัดเองมีความกลัวและหวั่นไหวมาก ก็จะทำให้ทั้งนักจิตบำบัด และผู้ป่วยตกอยู่ในสภาวะวิกฤติ ซึ่งเป็นอันตรายอย่างยิ่ง

เมื่อนักจิตบำบัดมีความสงบ ไม่หวั่นไหว และควบคุมอารมณ์ตนเองได้ ก็ค่อยๆ ชี้แจงให้คนไข้เห็นว่าการมีความคิดและความรู้สึกอย่างนั้น กับการลงมือกระทำจริงๆ เป็นเรื่องที่ต่างกัน พร้อมทั้งแนะนำและให้กำลังใจคนไข้ ในบางคราวผู้ป่วยอาจมีความหวาดกลัวมาก จนไม่สามารถตัดสินใจเองได้ นักจิตบำบัดอาจจะต้องใช้ Practical Suggestion คือ บอกคนไข้เลยว่า ควรจะปฏิบัติอย่างไร ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมีความหลงผิดว่า ควรจะตัดเต้านมทิ้ง นักจิตบำบัดก็จะบอกว่า ไม่ควรทำ หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมี Homosexual Panic นักจิตบำบัด อาจจะต้องแนะนำให้หลีกเลี่ยงสิ่งยั่วยุต่างๆ เสีย

แต่อย่างไรก็ตาม นักจิตบำบัดจะต้องให้คำแนะนำด้วยความระมัดระวัง และที่ละน้อยๆ อย่าแนะนำมากจนคนไข้สับสน สิ่งที่สำคัญยิ่งอีกอย่างหนึ่ง คือ นักจิตบำบัดจะต้องเตรียมตัวเตรียมใจล่วงหน้าว่า สิ่งที่แนะนำไปนั้น คนไข้อาจจะไม่ปฏิบัติตาม หรืออาจจะมีอาการเลวลงไปอีก ถ้านักจิตบำบัดไม่ทราบเรื่องนี้ล่วงหน้าก็อาจจะเกิด Countertransferences ในทางลบ

การรักษาในระยะกลาง
ผู้ป่วยโรคจิตเภทนั้น แตกต่างกับผู้ป่วยโรคประสาท คือ Psychotic Ego นั้น สามารถที่จะรับรู้ Basic Instinctual Wish-Impulse ของตนเองได้ดี แต่การรับรู้เช่นนี้ แทนที่จะมีประโยชน์ กลับนำความเสียหาย หรืออันตรายมาให้กับผู้ป่วย เพราะว่าผู้ป่วยจะหมกมุ่นอยู่กับ Wish-Impulses ของตนเอง ทำให้ต้องแยกตัวเองจากสังคม และทำอะไร แปลกๆ ประหลาดๆ ตามความต้องการของ Wish-Impulses ทำให้เสีย Reality Testing เพราะฉะนั้น นักจิตบำบัดจึงไม่ใช้ Interpretation ในลักษณะที่เผชิญหน้ากับผู้ป่วย แต่จะใช้ในรูปของคำแนะนำและชี้ให้เห็นว่า ผู้ป่วยแยกตัวเอง และหันหลังให้กับสภาวะความเป็นจริง นักจิตบำบัดจะต้องรับฟัง จินตนาการ อาการประสาทหลอน และความหลงผิดของคนไข้ ด้วยท่าทีเป็นกลาง แต่จะไม่ขุดคุ้ยลงไปลึก

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นนักศึกษาชาย ได้เล่าให้จิตแพทย์ฟังว่า ขณะที่ทำการบ้าน ผู้ป่วยไม่มีสมาธิ และใช้จินตนาการมาก โดยนึกภาพเห็นตนเองอยู่บนเวที ต่อหน้าผู้คนหลายพันคน ผู้ป่วยมีสาวสวยเคียงข้างและร่วมเพศกันอย่างสนุกสนาน พร้องทั้งรับประทานและละเลงอุจจาระของกันและกัน ผู้ป่วยต้องการนำเรื่องนี้มาพูดกับจิตแพทย์

ผู้ป่วยพูดขึ้นว่า “เมื่อผมนึกฝันเห็นภาพดังกล่าว ผมคิดว่า ผมคงมีปัญหาในเรื่องเพศ และการขับถ่ายอุจจาระ คุณหมอคิดว่าผมเข้าใจถูกต้องไหม?”

จิตแพทย์ตอบว่า “ผมไม่คิดว่า สิ่งที่คุณพูดนั้น มีความสำคัญมาก แต่ผมกลับสนใจว่า คุณเอาเวลาทำการบ้านไปคิดฝันเรื่องอื่นแทน บางทีอาจจะเป็นเพราะว่า คุณไม่อยากทำการบ้าน จึงหนีไปใช้ความฝันแทน”

ผู้ป่วยพูดว่า “การบ้านที่อาจารย์ให้มานั้น ผมเห็นว่าเสียเวลาเปล่าๆ เด็กๆ ก็ทำได้ แต่ที่ผมเกลียด ก็คือ ผมต้องทำ ถ้าไม่ทำก็สอบตก”

จิตแพทย์จึงพูดว่า “ก็เพราะอย่างนั้น ผมจึงถือว่าสำคัญมาก คุณเป็นนักศึกษา คุณก็อยากสอบได้ ถึงแม้คุณจะไม่ชอบอาจารย์คนนี้ก็ตาม หรือพูดอีกอย่างหนึ่งก็ได้ว่า เราทุกคนนั้น บางครั้งก็จำเป็นจะต้องทำในสิ่งที่เราไม่ชอบ”

หมายเหตุ
นักจิตบำบัดไม่ยอมวิจารณ์เรื่องจินตนาการของคนไข้ แต่กลับชี้ให้เห็นความสำคัญในชีวิตจริงแทน เพราะว่าเป็นสิ่งที่จะต้องปฏิบัติให้ถูกต้อง
โดยทั่วไป เมื่อรักษาคนไข้ชนิดนี้ นักจิตบำบัดจะต้องใช้ Interposition และ Interpretation ช้าๆ หลายครั้ง ในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับชีวิตจริง และพฤติกรรมประจำวันของผู้ป่วย และในบางครั้ง ก็ต้องพูดกันอย่างละเอียด

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นหญิงวัยสาว มักจะเริ่มต้นชั่วโมงการรักษาด้วยการกล่าวหาว่า ทุกคนในบ้านเป็นศัตรูต่อต้านเธอ ทำให้เธอโกรธมาก และเธอเองก็ไม่พอใจนักจิตบำบัด เพราะว่า เธอได้เล่าเรื่องนี้หลายครั้งหลายหนแล้ว แต่นักจิตบำบัดไม่ยอมออกความเห็น พร้อมทั้งเปลี่ยนมาสนใจชีวิตประจำวันของผู้ป่วยแทน

จิตแพทย์ถามว่า “ลองเล่าให้ผมฟังซิว่า อาทิตย์นี้คุณทำอะไรบ้าง ?”
ผู้ป่วยตอบว่า “วันอังคารหนูไปซื้อของ หนูไปหาซื้อเข็มกลัดที่หาย หรือถูกขโมยไป หนูสงสัยว่า พี่สาวจะเป็นตัวการ…. (ผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ Paranoid Idea อีก)

จิตแพทย์จึงถามตัดบทขึ้นอีกว่า “แล้วคุณทำอะไรอีก หลังจากซื้อเข็มกลัดแล้ว ?” ผู้ป่วยตอบว่า “หนูไปหาเพื่อน แล้วทานอาหารกลางวันด้วยกัน เพื่อนคนนี้ คือคนที่หนูเล่าให้คุณหมอฟังคราวที่แล้ว เราไปทานอาหารที่โรงแรมแห่งหนึ่ง หนูเริ่มไม่ค่อยสบายใจที่นั่น”

จิตแพทย์ถามขึ้นว่า “ทำไมครับ?”
ผู้ป่วยตอบว่า “คนอื่นๆ พากันมองหนู หนูกังวลว่าแต่งตัว….” (แล้วผู้ป่วยก็เล่าต่อถึงเรื่อง Social Anxiety ซึ่งเป็นประโยชน์มากในการรักษา)

ถ้านักจิตบำบัดสามารถสร้างศรัทธา และความไว้วางใจได้แล้ว (ซึ่งต้องใช้เวลานาน) นักจิตบำบัดจะค่อยๆ มีอิทธิพลต่อความคิด และพฤติกรรมของผู้ป่วย แล้วผู้ป่วยก็จะเริ่มยอมรับ Reality มากขึ้นเรื่อยๆ Transferences ที่เกิดขึ้น ก็คล้ายกับของคนไข้โรคประสาท แต่ที่พบบ่อยคือ ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกว่า นักจิตบำบัดเป็น Magical Parental Omnipotence

การช่วยเหลือผู้ป่วยให้ยอมรับ Reality ก็คือการให้ความคิดเห็นที่แตกต่างกับของผู้ป่วย เพราะฉะนั้นจึงจำเป็นต้องใช้อิทธิพลของ Transferences เป็นเครื่องมือหลัก ถ้าผู้ป่วยมีศรัทธาและไว้วางใจนักจิตบำบัดอย่างหมดสงสัย ผู้ป่วยจึงจะยอม “ละทิ้ง” ความเห็นดั้งเดิม ของตนได้

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นชาย ทำงานในบริษัทแห่งหนึ่ง มีความหลงผิด โดยคิดว่า เพื่อนร่วมงานเป็นศัตรูต่อต้านตน ในระยะแรก นักจิตบำบัดรับฟังเฉยๆ ไม่เคยโต้เถียงกับผู้ป่วยเลย มาถึงตอนนี้ นักจิตบำบัดรู้สึกว่า ผู้ป่วยมีศรัทธา และไว้วางใจมากแล้ว จึงคิดว่าผู้ป่วยอาจจะยอมรับฟังเหตุผล ผู้ป่วยเล่าว่า เพื่อนในที่ทำงานปิดหน้าต่าง เพื่อกลั่นแกล้งผู้ป่วย

นักจิตบำบัดจึงถามว่า “อะไรทำให้คุณคิดว่าเขาจงใจกลั่นแกล้งคุณ?”
ผู้ป่วยตอบว่า ‘‘เพราะผมเป็นคนเปิดหน้าต่างเอง เมื่อสองชั่วโมงก่อน เพราะฉะนั้น เขาจะต้องรู้ว่า ผมต้องการเปิดหน้าต่าง”

นักจิตบำบัดถามต่อ “คุณคิดว่า เขาจำได้ว่าคุณเป็นคนเปิดหน้าต่างหรือ?”
ผู้ป่วยตอบว่า “ผมไม่ทราบ ในที่ทำงานก็มีหลายคน ทำไมคุณหมอถึงถาม?”
นักจิตบำบัดจึงพูดว่า “ผมทราบดีว่า คุณรู้สึกอย่างไร กับเพื่อนร่วมงานคนนั้น แต่ในกรณีนี้อาจจะอธิบายเป็นอย่างอื่นก็ได้ เช่น เขาอาจจะปิดหน้าต่าง โดยไม่คิดเกี่ยวกับตัวคุณเลยก็ได้ ผมคิดว่า บางทีเขาอาจจะไม่รู้ด้วยซ้ำไปว่า ใครเป็นคนเปิด เขาอาจจะต้องการปิดเอง โดยไม่คิดที่จะกลั่นแกล้งใครเลยก็ได้”

ผู้ป่วยพูดว่า “อาจจะเป็นอย่างที่คุณหมอพูด แต่ผมไม่ชอบปิดหน้าต่าง มันทำให้ผมอึดอัด”

นักจิตบำบัดอธิบาย “ผมแน่ใจว่าคุณรู้สึกอย่างนั้น เพราะคุณรู้สึกอึดอัด คุณเลยคิดไปว่าเขาแกล้งคุณ แต่คุณลองคิดดูให้ดี การที่คุณรู้สึกอึดอัด ไม่ได้หมายความว่า คนอื่นเขาแกล้งเราเสมอไป”

หมายเหตุ
นักจิตบำบัดสอนให้ผู้ป่วยแยก ระหว่างความรู้สึกของผู้ป่วยเอง กับเหตุการณ์ภายนอกตัวของผู้ป่วย

จากตัวอย่างจะเห็นได้ว่า นักจิตบำบัดค่อยๆ สอนให้ผู้ป่วยรู้จักว่า อะไรเป็นความรู้สึกของผู้ป่วยเองและอะไรเป็นสภาวะความเป็นจริง จากประสบการณ์ เราพบว่า นักจิตบำบัดจะต้องสอนผู้ป่วยซ้ำแล้วซ้ำอีก เป็นร้อยเป็นพันครั้ง ผู้ป่วยจึงจะเข้าใจ Reality ได้ เพราะฉะนั้น นักจิตบำบัดที่ “ใจร้อน” และขาด “ความอดทน” จึงไม่สมควรจะรักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท โดยวิธีจิตบำบัดอย่างเดียว

สำหรับ Dynamic ของการรักษาโรคนี้ คือ ผู้ป่วยจะ Identify กับส่วนที่เป็น Normal Adult Ego State ของนักจิตบำบัดอย่างช้าๆ ถ้านักจิตบำบัดมีความอดทนเพียงพอ ผู้ป่วยก็จะดีขึ้นเรื่อยๆ จนหายป่วยจากโรคได้

ในบางครั้ง เราพบว่า ผู้ป่วยเป็นคนเฉลียวฉลาด และใช้ Intellectualization กับนักจิตบำบัด เพราะฉะนั้น นักจิตบำบัดจะต้องใช้ความอดทนมาก และค่อยๆ “แปล ความหมาย” ของ Resistances ของผู้ป่วยโดยการอธิบาย และใช้ข้อมูลที่ได้รับจากผู้ป่วยมาช่วยในการอธิบาย ถ้านักจิตบำบัดมีความอดทน และมีความสามารถก็จะเอาชนะ Resis-tances ของผู้ป่วยได้

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นชาย และเป็นบรรณารักษ์ห้องสมุด มีอาการหวาดระแวงมาก จนไม่กล้าไปรับประทานอาหารนอกบ้าน ถ้าผู้ป่วยเดินอยู่บนถนน และเผอิญมีคนมอง ผู้ป่วยจะรีบวิ่งหนีไปโดยเร็ว นักจิตบำบัดรวบรวมข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย พบว่า ผู้ป่วยมีความรู้สึกว่า ได้กระทำผิด หรือ Guilt ที่มีจิตนาการทางเพศอย่างลับๆ

ในขณะนี้ นักจิตบำบัดสามารถสร้างความสัมพันธ์ที่ดี กับผู้ป่วยได้แล้ว นักจิตบำบัดจึงบอกกับผู้ป่วยว่า การที่ผู้ป่วยไม่กล้าสู้หน้าคนนั้นเป็นเพราะว่าผู้ป่วยกลัวคนอื่นๆ จะรู้ความลับของผู้ป่วย นักจิตบำบัดจึงอธิบายว่า ไม่มีผู้ใดจะทราบความคิดของผู้ป่วยได้ ถ้าผู้ป่วยไม่เล่าให้เขาฟัง ต่อมาอีกหลายสัปดาห์ ผู้ป่วยเริ่มกล้าสู้หน้าผู้คน และต่อมาอีกหลายเดือน นักจิตบำบัดจึงได้วกกลับมาพูดเรื่องนี้กับผู้ป่วยอีก

นักจิตบำบัดพูดขึ้นว่า “ถ้าคุณมองย้อนหลังกลับไป คุณพอจะเข้าใจไหมว่า ทำไมคุณถึงกลัวคนอื่น?”

ผู้ป่วยรีบพูดว่า “ก็เพราะคุณหมอบอกผมว่า ผมกลัวคนอื่นจะทราบความคิดของผม ไม่ใช่หรือ?”

นักจิตบำบัดตอบว่า “ใช่แล้ว”

ผู้ป่วยมีท่าทางสบายใจขึ้นมาก แล้วพูดว่า “เพราะฉะนั้น ผมจึงบอกกับตัวเองว่า คนอื่นจะรู้ได้อย่างไรว่า ผมกำลังคิดอะไรอยู่ เมื่อรู้ว่าคนอื่นไม่มีทางรู้แล้ว ผมจะไปกลัวเชา ทำไม”

หมายเหตุ
นักจิตบำบัดสามารถช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจ Interpretation ที่พูดไว้หลายเดือนมาแล้วได้ ผู้ป่วยสบายขึ้นเพราะเชื่อนักจิตบำบัดว่า ไม่มีผู้ใดจะมาล่วงรู้ความคิดของเราได้ ถ้าเราไม่ได้พูดให้เขาฟัง

การรักษาโรคจิตเภทโดยวิธีจิตบำบัดนี้ ผู้ป่วยบางคนอาจจะใช้จิตบำบัดชั้นสูงชนิดที่ลงลึก หรือ Insight Psychotherapy ได้ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมี Social Anxiety เนื่องมาจากการกลัวถูกลงโทษ จึงถอยหลัง หรือหันหลังให้กับสังคม มีความรู้สึกว่าได้กระทำผิด ซึ่งเกิดมาจาก Superego ที่เกรี้ยวกราดหยาบกระด้าง ถ้าผู้ป่วยมีความเฉลียวฉลาดเพียงพอ และ เป็นประเภท Psychological Minded

ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุ ๓๐ ปี บิดาเป็นคนเคร่งศาสนา และห้ามไม่ให้ผู้ป่วยสูบบุหรี่ ผู้ป่วยได้รับการอบรมสั่งสอนมาอย่างเข้มงวดกวดขัน แต่ผู้ป่วยก็ยังแอบสูบบุหรี่เป็นครั้งคราว หลังจากสูบแล้ว มีอาการเศร้าสร้อยติดตามมาทุกครั้ง เมื่อเข้าสู่ Middle Course ของการรักษา ผู้ป่วยเริ่มสูบบุหรี่ในชั่วโมงการรักษา ทั้งนี้ อาจจะเนื่องมาจากผู้ป่วยได้ Identify กับนักจิตบำบัดซึ่งสูบบุหรี่เหมือนกัน

ผู้ป่วยถามว่า “คุณหมอคิดอย่างไรกับการที่หนูสูบบุหรี่?”
นักจิตบำบัดตอบเป็นเชิงถามว่า “คุณเองรู้สึกอย่างไร?”
ผู้ป่วยหัวเราะแล้วพูดว่า “หนูกำลังถามคุณหมอ”
นักจิตบำบัดยิ้ม แล้วตอบว่า “ผมคิดว่า การสูบบุหรี่ไม่ใช่เป็นการทำบาปหนัก คุณเคยคิดเช่นนั้นก็เพราะว่า คุณพ่อของคุณอบรมสั่งสอนคุณมาอย่างนั้น การสูบบุหรี่ถึงแม้จะมีโทษก็จริง แต่ก็เป็นความสุขเล็กๆน้อยๆ ที่คุณจะได้รับ เพราะว่า ไม่ได้เป็นบาปหนักหนา อะไร”

หมายเหตุ
ผู้ป่วยต้องการขออนุญาตจากนักจิตบำบัด ซึ่งในที่นี้ เท่ากับเป็น “ตัวแทน” ของบิดามารดา การได้รับอนุญาตจากนักจิตบำบัด ทำให้ผู้ป่วยสามารถตอบสนองความต้องการของตนเองได้

ในการรักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท ความสัมพันธ์ที่ดี หรือ Friendly Transference เป็นสิ่งทีสำคัญยิ่ง ถ้าผู้ป่วยระแวงหรือต่อต้านนักจิตบำบัด ก็มีทางเดียวที่นักจิตบำบัดจะทำได้ คือ โอนผู้ป่วยไปให้นักจิตบำบัดคนอื่นรักษาแทน

Transference Resistance ในผู้ป่วยโรคจิตเภทนั้น จะใช้ Interpretation เชนเดียวกับผู้ป่วยโรคประสาทไม่ไค้!!! ทั้งนี้ก็เพราะว่า Ego ของผู้ป่วย “อ่อนแอและเปราะมาก” อาจจะทำให้เกิดการแตกสลายได้โดยง่าย Conflicts บางอันอาจจะใช้ Working Through เช่น เดียวกับคนไข้โรคประสาทได้ แต่นักจิตบำบัดต้องใช้ความอดทนมาก ต้องอธิบายซ้ำแล้วซ้ำอีกผู้ป่วยจึงจะสามารถแยกระหว่าง Wishes และ Fears ของตนเอง กับ External Reality นอกจากนี้ นักจิตบำบัดจะต้องมุ่งความสนใจเป็นพิเศษ ในเรื่องความสัมพันธ์กับผู้อื่น มากกว่าความเพ้อฝัน หรือความหลงผิดของคนไข้ ถ้านักจิตบำบัดมีความสามารถ ก็อาจช่วยให้ผู้ป่วยเข้าสังคมกับผู้อื่นได้

การจบการรักษา
การจบการรักษา ก็ใช้วิธีเดียวกันกับผู้ป่วยโรคประสาท ถ้าผู้ป่วยต้องการเลิกรักษา นักจิตบำบัดจะต้องยอมเสมอ! ! ถึงแม้ว่าญาติ หรือมิตรจะไม่เห็นด้วยก็ตาม (หมายถึงการทำจิตบำบัดอย่างเดียว ส่วนการรักษาทางยาและ Milieu Therapy นั้น จิตแพทย์จะพิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งไม่เหมือนกัน) ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการการรักษาต่อ แต่เป็นกรณีที่ต้องใช้เวลานาน นักจิตบำบัดจะต้องพูดเรื่องนี้กับคนไข้ เมื่อเข้าใจกันแล้ว นักจิตบำบัดก็อาจจะพบผู้ป่วยน้อยลง เช่น เพียงเดือนละครั้ง หรือเพียงปีละสี่ห้าครั้ง ก็เพียงพอ สำหรับช่วยให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัวอยู่ในสังคมได้

ตัวอย่างการรักษา
ในตัวอย่างนี้ เป็นการรักษาในระยะ Middle Course ซึ่งเรียบเรียงมาจากตำราของนายแพทย์ Colby ซึ่งรักษาผู้ป่วยโดยวิธีจิตบำบัดอย่างเดียว

ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุ ๒๒ ปี เป็นคนฉลาด มารับการรักษาด้วยอาการสับสน ไม่เข้าใจวิถีชีวิตของตนเอง บางครั้งมีความวิตกกังวลและเศร้าสร้อย ขณะนี้ผู้ป่วยเก็บตัวอยู่แต่ในบ้าน จะออกนอกบ้านเฉพาะเวลาไปซื้อของใช้เท่านั้น หนึ่งปีก่อนมาพบจิตแพทย์ ผู้ป่วยยังสามารถเรียนหนังสือได้ ต่อมาเรียนไม่รู้เรื่อง จึงลาออกมาอยู่บ้านเฉยๆ

ผู้ป่วยเล่าให้ฟังว่า บิดาเป็นคนใจดี และร่าเริง  ผู้ป่วยมีความรู้สึกที่ดีต่อบิดา มารดาเป็นคนเย็นชา ไม่ชอบสังคมกับผู้ใด ตัวมารดาเองเคยมาพบจิตแพทย์ครั้งหนึ่ง และให้ความเห็นว่า ผู้ป่วยเป็นคนปัญญาอ่อน ต้องการการแนะนำสั่งสอนมาก จิตแพทย์บอกกับมารดาว่า ผู้ป่วยไม่น่าจะเป็นปัญญาอ่อนแต่มารดาไม่ยอมเชื่อ

ผู้ป่วยเป็นลูกคนเดียว บิดามารดามีฐานะปานกลาง มารดาเข้มงวดกวดขันมาก ตอนให้ผู้ป่วยอ่านหนังสือตั้งแต่ยังเล็กมาก เมื่อผู้ป่วยอายุได้ ๕ ขวบ มารดาได้พาไปเข้าโรงเรียน และพยายามเอาใจใส่ต่อการเรียนของผู้ป่วยมาก ผู้ป่วยเองก็ต่อต้านความเข้มงวดกวดขันของมารดา จึงทำให้มารดาคิดว่า ผู้ป่วยเป็นคนปัญญาอ่อน เมื่อผู้ป่วยอยู่ High School ผู้ป่วยมีเพื่อนน้อยมาก ไม่เคยคบกับเพื่อนชายเลย เมื่อเข้าระดับมหาวิทยาลัย ผู้ป่วยรู้สึกตัวว่า ตนเองแปลกประหลาดกว่าเพื่อน ผู้ป่วยจึงมาพบจิตแพทย์

เมื่อเริ่มการรักษา ผู้ป่วยแยกตัวเอง หวาดกลัวสัตว์ประหลาดในตอนกลางคืน มีความรู้สึกว่าทุกสิ่งทุกอย่างรอบตัว ไม่เป็นความจริง ระแวงว่าผู้อื่นมองตนเป็นสัตว์ประหลาด เมื่ออายุได้ ๕ ขวบ ผู้ป่วยเคยมีอาการ Sudden Panic กลัวว่าจะต้องอยู่คนเดียวในโลก คิดหมกมุ่นว่า คนอื่นๆ นั้น มีจริงหรือไม่ หรือเป็นเพียงความคิดของผู้ป่วยเอง

เมื่อย่างเข้าวัยรุ่น ผู้ป่วยพยายามศึกษาศาสนาและปรัชญาต่าง ๆ เพื่อหาคำตอบว่า ชีวิตคืออะไร ? แต่ก็ไม่อาจช่วยเหลือผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยกลัวสัตว์ประหลาดในเวลากลางคืน ไม่กล้านอนคนเดียว เพราะรู้สึกว่า ในห้องนอนเต็มไปด้วยตัวหนอนแมลงมุม และสัตว์ประหลาดอื่นๆ ซึ่งจะเข้ามาทำร้ายผู้ป่วย ถ้าเดินอยู่บนถนนตอนกลางวันจะมีความรู้สึกว่า คนอื่นๆ กำลังจ้องผู้ป่วย และบางครั้ง รู้สึกว่าสิ่งแวดล้อมไม่เป็นความจริง

บุคลิกภาพของผู้ป่วยเป็นแบบ Compulsive และ Schizoid รวมกัน ผู้ป่วยจะรักษา เสื้อผ้า และห้องนอนให้สะอาด และเป็นระเบียบเสมอ แต่นอกจากสองอย่างนี้ ผู้ป่วยจะไม่สนใจอะไรเลย คิดหมกมุ่นกับปรัชญาชีวิตและความตาย ผู้ป่วยเป็นคนขี้อาย ไม่กล้าตัดสินใจด้วยตนเอง ลักษณะโดยทั่วไป เหมือนเด็กวัยรุ่นมากกว่าคนที่มีอายุ ๒๒ ปี ผู้ป่วยมี Psychotic Ego ซึ่งเป็นแบบการหยุดไม่พัฒนาตนเอง การทำจิตบำบัดในผู้ป่วยรายนี้ นักจิตบำบัดตั้งความหวังไว้ว่า จะช่วยให้ Ego ของผู้ป่วยเจริญเติบโตขึ้น ลดการแยกตัวเอง หรือการหันหลังให้สังคม และช่วยให้มี Reality Testing ดีขึ้น

ขณะนี้ ผู้ป่วยได้รับการรักษามาหลายเดือนแล้ว นักจิตบำบัดพยายามช่วยให้ผู้ป่วยสนใจที่จะอยู่ร่วมกับคนอื่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับบิดามารดา นักจิตบำบัดพยายามหลีกเลี่ยงการพูดถึงปรัชญาต่าง ๆ ที่ผู้ป่วยหมกมุ่นอยู่ตลอดเวลาที่ผ่านมา ผู้ป่วยพูดถึงความรู้สึกที่มีต่อนักจิตบำบัดเพียงครั้งเดียว ผู้ป่วยมีความรู้สึกต่อนักจิตบำบัด คล้ายกับเด็กๆ ที่มีความรู้สึกต่อผู้ใหญ่ มีความนิยมชมชอบ และยั่วยวนทางเพศเล็กน้อย

การรักษาครั้งที่สิบ
วันนี้ ผู้ป่วยเริ่มเล่าเรื่องปรัชญาชีวิตอีก นักจิตบำบัดปล่อยให้ผู้ป่วยเล่า ประมาณ ๕ นาที แล้วดึงผู้ป่วยให้มาสนใจเรื่องชีวิตประจำวัน โดยพูดขึ้นว่า “คุณกรุณาบอกผมซิว่า คุณทำอะไรบ้าง ในสัปดาห์ผ่านมา ?”
ผู้บวยตอบว่า “ไม่ได้ทำอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน นอกจากทำความสะอาดห้องนอน อ่านหนังสือ เย็บผ้าบ้าง ส่วนมากจะนั่งคิดฝันคนเดียวเสียมากกว่า คิดว่า ต้นไม้เกิดขึ้นได้อย่างไร ซึ่งเป็นเรื่องน่าสนใจมาก…………….”

(ผู้ป่วยเริ่มใช้ Intellectual Defenses against Reality แทนที่นักจิตบำบัดจะสนใจ กลับดึงผู้ป่วยเข้าหา Reality ใหม่)

นักจิตบำบัดพูดขัดจังหวะว่า “รู้สึกว่า คุณสนใจเรื่องปรัชญา มากกว่าชีวิตจริงของคุณ”

ผู้ป่วยตอบว่า “เพราะหนูไม่มีอะไรต้องทำ จึงต้องคิดเป็นการฆ่าเวลาที่ดี คุณหมอจะให้หนูทำอย่างไร?”

เมื่อเห็นว่าผู้ป่วยต้องการคำแนะนำ นักจิตบำบัดจึงพูดว่า “ผมคิดว่า คุณควรสนใจทำอะไรให้เป็นชิ้นเป็นอันสักอย่างหนึ่ง คุณเคยบอกว่า อยากหัดขับรถ คุณยังสนใจเรื่องนี้อยู่หรือไม่?”

ผู้ป่วยตอบว่า “ยังสนใจอยู่ แต่ไม่แน่ใจว่าคุณแม่จะอนุญาต คุณแม่คิดว่าหนูยังประสาทมาก กลัวจะเกิดอุบัติเหตุ คุณหมอจะช่วยพูดให้หนูหน่อยจะได้ไหม?”

นักจิตบำบัดตอบว่า “เอาอย่างนี้ก็แล้วกัน คุณไปพูดกับคุณแม่ก่อน ถ้าคุณแม่ยังสงสัย ก็บอกให้โทรศัพท์มาพูดกับผม”

หมายเหตุ
การให้คำแนะนำให้ทำอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน เท่ากับเป็นการดึงเข้าหา Reality ในกรณีนี้นักจิตบำบัดสนับสนุนให้ผู้ป่วยพูดกับมารดา จึงพูดต่อไปว่า “ทุกวันนี้ คุณพูดกับคุณแม่ เรื่องอะไรบ้าง?”

นักจิตบำบัดพยายามดึงความสนใจของผู้ป่วย มาสู่เรื่อง Interpersonal Problems ดังนั้น เวลาที่เหลือของการพบกันครั้งนี้ ผู้ป่วยได้เล่าถึงความรัก และความโกรธที่มีต่อมารดาของผู้ป่วย สิ่งที่สำคัญอีกประการหนึ่ง ก็คือ การพูดกับคนไข้ประเภทนี้ จะต้องใช้แบบ Supportive และการสนทนาโต้ตอบแบบการพูดตามธรรมดา

การรักษาครั้งที่ยี่สิบหก
ผู้ป่วยเริ่มต้นชั่วโมงการรักษา ด้วยการพูดจาวกวน และมีความวิตกกังวล บางครั้งเงียบเฉย

นักจิตบำบัดจึงถามว่า “วันนี้ คุณอยากพูดเรื่องอะไรบ้าง?”
ผู้ป่วยตอบว่า “คิดว่าจะพูดเรื่องความว้าเหว่ของหนู หนูรู้สึกว่า ไม่มีเพื่อนสนิทเลย รู้สึกเบื่อไปหมด แม้เพื่อนเก่าๆ หนูก็ไม่อยากไปหา หนูคิดว่า พวกเขาไม่ใช่เพื่อน เป็นเพียงคนรู้จักกันเท่านั้น เขาไม่ได้ทำให้หนูดีขึ้น และหนูก็ไม่ชอบความประพฤติของพวกเขา วันก่อนหนูพบคนรู้จักคนหนึ่ง เราเคยเรียนด้วยกันมา เขาเชิญหนูไปเที่ยวบ้านเขา แต่หนูปฏิเสธเขาทำให้หนูเบื่อหน่ายไปหมด เพราะไม่รู้จะพูดอะไรกัน”

นักจิตบำบัดถามว่า “คุณรู้สึกว่า คุณว้าเหว่ เพราะคุณทำตัวคุณเองหรือ ?”
ผู้ป่วยตอบว่า “รู้สึกอย่างนั้นเหมือนกัน แต่คุณหมอหมายความว่าอะไร ที่หนูทำตัวเอง?”

นักจิตบำบัดตอบว่า “ผมหมายความว่า คุณว้าเหว่ เพราะคุณแยกตัวเองจากคนอื่นๆ เช่นเดียวกับที่คุณทำกับเพื่อนคนที่คุณพูดถึง”

ผู้ป่วยแก้ตัวว่า “แต่นั่นมันเป็นเพียงสองสามรายเท่านั้น บางคนหนูไม่ชอบหน้า จึงหนีออกห่าง ส่วนที่เหลือเป็นเพราะว่าหนูกลัว หนูกลัวคนแปลกหน้า คุณแม่เคยบังคับให้หนูคบเพื่อนฝูงตามงานต่างๆ แต่หนูมักจะหาข้อแก้ตัวไม่ยอมไปไหนเสมอ”

นักจิตบำบัดถามว่า “ทำไมคุณถึงกลัวคนแปลกหน้า?”

ผู้ป่วยตอบว่า “เพราะหนูไม่รู้จะพูดกับเขาอย่างไร แล้วเขาจะต้องคิดว่า หนูโง่ หรือบ้า บางครั้งหนูกลัวคนแปลกหน้า จนตัวแข็งทื่อ พวกเขาทำให้หนูไม่สบายใจ ถ้าพูดกับเขา แล้วจะให้หนูตอบเขาอย่างไร ในเมื่อไม่ได้ทำงาน และอยู่บ้านเฉยๆ เขาจะคิดอย่างไร ถ้ารู้ว่าหนูไม่ได้เรียนหนังสือ งานก็ไม่ได้ทำ อยู่กับบ้านเฉยๆ”

นักจิตบำบัดถามว่า “คุณกลัวว่า คนอื่นจะดูถูกคุณ?”
(นักจิตบำบัดค่อยๆ ขยับไปพูดถึงการที่ผู้ป่วยใช้ Superego ของตนเอง เพื่อกล่าวหาผู้อื่น)

ผู้ป่วยตอบว่า “เขาต้องดูถูกหนูแน่ๆ เขาต้องคิดว่า หนูต่ำต้อย และไร้ค่า”

นักจิตบำบัดถามต่อว่า “คุณลองบอกซิว่า คุณเคยถูกเขาดูถูกเมื่อไหร่บ้าง ?”

แล้วผู้ป่วยก็เล่าเหตุการณ์ต่างๆ ที่เคยเกิดขึ้น การที่นักจิตบำบัดพยายามคืบหน้าไปสู่ความรู้สึกที่ผู้ป่วยมีต่อคนทั่วไป เป็นการพูดถึงเรื่อง “จริง” ในชีวิตประจำวัน เท่ากับป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยกลับไปใช้จินตนาการ ผู้ป่วยเล่าว่า เคยพูดกับผู้หญิงคนหนึ่ง แต่ว่าผู้หญิงคนนั้น จบมหาวิทยาลัย จึงดูถูกผู้ป่วย แล้วก็ยกตัวอย่างอีกเรื่องหนึ่งว่า ผู้ป่วยมีความรู้สึกผิดที่ต้องลาออกจากโรงเรียน แต่ว่า การพูดจาคลุมเครือ ไม่มีน้ำหนัก นักจิตบำบัดจึงใช้ Interpretation ชี้ให้ผู้ป่วยเห็นว่า การที่ผู้ป่วยมีความกลัวดังกล่าว แท้ที่จริงก็คือ กลัวความคิดเห็นของตัวเอง

นักจิตบำบัดพูดว่า “ผมฟังดูเรื่องของคุณแล้ว รู้สึกว่าน่าสนใจมาก คุณกลัวคนอื่นเขาจะดูถูกคุณ เหมือนกับความคิดของคุณ ที่ดูถูกตัวเอง”

ผู้ป่วยถามขึ้นว่า “คุณหมอหมายความว่า หนูคิดว่าคนอื่นคิดอย่างหนูหรือ ?”

นักจิตบำบัดยิ้มเล็กน้อยแล้วตอบว่า “ครับ อย่างเช่นที่คุณพูดว่า การพบกับผู้หญิงที่คุณรู้จัก ซึ่งจบมหาวิทยาลัยนั้น เป็นต้น การที่คุณคิดว่า เขาดูถูกดูหมิ่นคุณนั้น เป็นความคิดของคุณเองแท้ๆ คุณคิดว่าคุณเป็นคนตํ่าต้อย ไม่จบมหาวิทยาลัย และใช้วิธีโทษผู้อื่นแทน จึงทำให้คุณคบกับใครไม่ได้”

หมายเหตุ
นักจิตบำบัดคาดคะเนว่า Positive Transference ได้เกิดขึ้นเพียงพอแล้ว จึงตัดสินใจใช้ Interpretation เข้าช่วยเหลือผู้ป่วย แต่พึงระวังว่า ถ้า Ego ของผู้ป่วย ยังไม่เข้มแข็งพอ ห้ามใช้ Interpretation อย่างเด็ดขาด ควรจะใช้ในรูปของคำปรึกษาแนะนำแทน

การรักษาครั้งที่สี่สิบสาม
เมื่อการรักษาได้ดำเนินมาถึงขั้นนี้ ได้มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของผู้ป่วยขึ้นบ้างแล้ว ผู้ป่วยหายกลัวคนแปลกหน้า สามารถมีเพื่อนหญิงได้คนหนึ่ง คือคนที่ได้เรียนขับรถด้วยกัน ผู้ป่วยเริ่มมีความมั่นใจในตัวเอง เพราะว่าสามารถเรียนขับรถยนต์ได้ และเริ่มกล้าพูดจากับคนอื่นๆ ทำให้ผู้ป่วยมีความหวังว่า จะหายจากการป่วย ผู้ป่วยมีความมั่นใจ และไว้วางใจนักจิตบำบัดมาก และสามารถเอาชนะ “ความรู้สึกเก่าๆ” ที่มีต่อมารดา ผู้ป่วยเริ่มต้นชั่วโมงการรักษาโดยเล่าเรื่องความฝันในคืนวันก่อนว่า “เมื่อคืนที่แล้ว หนูฝันประหลาดมาก หนูกำลังนอนอยู่ในห้อง บนเตียงมีผู้หญิงแก่คนหนึ่งสวมสร้อยคอไข่มุก เขายื่นมือมาหาหนู คล้ายกับจะเรียกหนูให้เข้าไปใกล้ ทันใดนั้น ก็มีผู้หญิงอีกคนหนึ่ง วิ่งเข้ามาในห้อง มือถืออาวุธ หนูไม่แน่ใจว่าเป็นขวานหรือมีด ตรงเข้ามาฟันหญิงแก่คนนั้น หนูตกใจตื่นขึ้น รู้สึกน่ากลัวเหลือเกิน พอรู้สึกตัว หนูจึงเปิดไฟขึ้น แต่ไม่พบอะไรเลย คุณหมอคิดว่า ความฝันนี้ หมายถึงอะไร หญิงแก่คนนั้น อาจจะเป็นคุณแม่ของหนู บางครั้งหนูก็เคยรู้สึกอยากจะฆ่าคุณแม่เหมือนกัน”

นักจิตบำบัดมีความรู้สึกว่า ความฝันนี้ชัดเจนมากเกินไปสำหรับการที่คนไข้มีความปรารถนาร้ายต่อมารดา และมี Homosexual Impulse ร่วมด้วย การใช้ Interpretation ที่ใกล้เคียงกับความปรารถนาร้ายของคนไข้ อาจจะทำให้เกิดโทษมากกว่าประโยชน์ นักจิตบำบัดจึงพูดถึงเรื่องนี้เพียงเล็กน้อย เพื่อลดความวิตกกังวลในคนไข้ โดยกล่าวว่า “เมื่อคุณตื่นขึ้นมา คุณกลัวว่า อาจจะมีใครอยู่ในห้อง เพื่อทำร้ายคุณ ?”

ผู้ป่วยตอบว่า “ใช่ค่ะ ! มันเหมือนกับความกลัว ตอนที่หนูกำลังจะนอนหลับ”

นักจิตบำบัดจึงอธิบายว่า “ก็อย่างที่คุณพูด ความฝันเช่นนี้ หมายถึง ความปรารถนาร้ายต่อบิดามารดา ซึ่งเราทุกคนย่อมจะมีอยู่บ้างเป็นบางขณะ การที่คุณกลัว ก็เพราะว่า กลัวจะถูกลงโทษเพราะมีความคิดร้ายต่อบิดามารดา และคิดว่า การที่คุณกลัวการ นอนหลับ ก็เพราะกลัวถูกลงโทษ เพราะคุณคิดว่าคุณได้ทำบาปกรรม”

ข้อสังเกต
นักจิตบำบัดได้ใช้การอธิบาย เพื่อเสริม Defenses ของคนไข้ และหลีกเลี่ยงการขุดคุ้ยลงลึก

ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า “หนูกลัวการนอนหลับ ตั้งแต่ยังเป็นเด็กเล็กๆ หนูมั่นใจว่า จะต้องกลัวการถูกลงโทษแน่ๆ คิดว่าไม่ใช่การเฆี่ยนตีธรรมดา หรือการถูกวิพากษ์วิจารณ์ในทางเสียหาย คุณแม่สามารถทำให้หนูรู้สึกผิด โดยเพียงชำเลืองมองหนูเท่านั้น ถึงแม้ว่าหนูยังไม่ได้ทำผิดก็ตาม”

แล้วผู้ป่วยก็เล่าเหตุการณ์ในวัยเด็กที่เคยโกหก และต่อต้านมารดา….

การรักษาครั้งที่หกสิบห้า
ครั้งนี้เป็นครั้งแรก ที่ผู้ป่วยพูดถึงความรู้สึกที่มีต่อนักจิตบำบัด ถ้าเป็นการรักษาโรคประสาท ก็จะต้องใช้ Transference Interpretation แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคจิตเภท และผู้ป่วยยังไม่พร้อม นักจิตบำบัดจึงต้องดัดแปลงวิธีการ เพื่อเอาชนะ Resistances ที่เหนียวแน่น นักจิตบำบัดพูดขึ้นว่า “‘รู้สึกว่า คุณพูดไม่ค่อยออกเลยวันนี้”

ผู้ป่วยตอบว่า “หนูก็รู้สึกอย่างนั้น”
นักจิตบำบัดถามว่า “คุณคิดว่าเป็นเพราะอะไร?”
ผู้ป่วยตอบว่า “คิดไม่ออก หนูพูดไปจนหมดทุกสิ่งทุกอย่างแล้ว”
นักจิตบำบัดกล่าวว่า “ถ้าอย่างนั้น ก็อาจจะเกี่ยวข้องกับตัวผม”
ผู้ป่วยถาม “คุณหมอหมายความว่าอย่างไร ?”
นักจิตบำบัดตอบ “คุณไม่อยากพูด ก็เพราะว่าเป็นเรื่องเกี่ยวโยงมาถึงผม”
ผู้ป่วยปฏิเสธ “ไม่ค่ะ หนูไม่เคยคิดอย่างนั้น”

หมายเหตุ
นักจิตบำบัดลองแตะต้อง Transference แต่ไม่สำเร็จ จึงต้องเลี่ยงเข้าหามุมอื่นต่อไป

นักจิตบำบัดพูดว่า “ขณะนี้คุณไม่คิดอะไร แต่คุณเคยคิดเรื่องเกี่ยวกับผมมาก่อนหรือไม่?”
ผู้ป่วยตอบว่า “อ๋อ ! เคยค่ะ เคยคิดหลายอย่าง ตอนแรกหนูไม่ไว้ใจคุณหมอ เพราะคิดว่า คุณหมอคงจะเล่าทุกอย่างให้คุณแม่ฟัง เหมือนกับหมอคนอื่นๆ เคยทำมาแล้ว หนูก็พยายามซักถามดูก็เห็นว่า คุณหมอไม่ได้พูดอะไรเกินไปกว่าที่คุณหมอบอกหนู หนูจึงเริ่มไว้วางใจบ้าง แม้เดี๋ยวนี้บางครั้งหนูก็ยังสงสัยว่า ควรจะบอกคุณหมอแค่ไหน”

นักจิตบำบัดถาม “คุณยังกลัวว่า ผมจะบอกคุณแม่ของคุณอีกหรือ?”
ผู้ป่วยตอบว่า “ยังคิดอยู่บ้าง ที่สำคัญก็คือ หนูไม่แน่ใจว่าคุณหมอจะคิดอย่างไร คุณหมออาจจะดูถูก และหัวเราะเยาะหนูก็ได้”

นักจิตบำบัดส่วนขึ้นว่า “เหมือนกับที่คุณแม่ทำกับคุณI!”
ผู้ป่วยตอบว่า “ใช่ค่ะ! นอกจากนั้น หนูยังกลัวว่า อาจมีเครื่องอัดเสียงและกล้องถ่ายรูปซ่อนอยู่ในห้องนี้”
นักจิตบำบัดถาม “อะไรทำให้คุณคิดอย่างนั้น?”
ผู้ป่วยตอบ “บางครั้ง หนูได้ยินเสียงคลไยเครื่องจักรอะไรทำงานอยู่”
นักจิตบำบัดอธิบาย “อ๋อ นั่นมันเสียงเครื่องปรับอากาศ ไม่มีเครื่องอัดเสียง หรือกล้องถ่ายรูปในห้องนี้”

หมายเหตุ
นักจิตบำบัดอธิบายความจริงให้ฟัง โดยไม่แตะต้อง Paranoid Idea ของผู้ป่วย
นักจิตบำบัดพูดต่อ “และวันนี้ คุณก็ยังไม่แน่ใจว่าจะเชื่อผมได้แค่ไหน”
ผู้ป่วยตอบ “ไม่ใช่จะไม่เชื่อคุณหมอ แต่กลัวว่าคุณหมอจะคิดอย่างไรต่างหาก คุณหมอจะต้องทราบว่า มันคืออะไร”
นักจิตบำบัดตอบว่า “เปล่า ผมไม่ทราบ”
ผู้ป่วยทำท่าลังเลใจอยู่ครู่หนึ่ง แล้วพูดว่า “มันเป็นเรื่อง Sex ค่ะ คือว่าหนูสำเร็จความใคร่ด้วยตัวเอง……” แล้วผู้ป่วยก็สามารถเล่าต่อไปได้

ข้อสังเกต
ครั้งนี้เป็นครั้งแรก ในรอบหกเดือน ที่ผู้ป่วยกล้าเล่าเรื่อง Sex ให้นักจิตบำบัดฟัง ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล และรู้สึกว่าได้กระทำผิด เมื่อผู้ป่วยสามารถพูดได้แล้ว นักจิตบำบัดจึงไม่แตะต้อง Transferences อีกต่อไป

จะเห็นได้ว่า การทำจิตบำบัดในคนไข้โรคจิตเภทนั้น ต้องใจเย็นและใช้ความอดทนมาก นักจิตบำบัดที่ใจร้อน จะต้องผิดหวังมาก เพราะไม่สามารถเห็นผลของการรักษาได้ทันใจ แต่ไม่ได้หมายความว่า จะทำจิตบำบัดไม่ได้ผล ความจริงผลงานดีเด่นของนักจิตบำบัดหลายท่านอย่างเช่น “symbolic Realization” ของ Sechehaye (1951) เป็นต้น ก็ได้มาจากการรักษาคนไข้โรคจิตเภท

ที่มา:ปราโมทย์  เชาวศิลป์