ผู้ป่วยด้วยโรคจิตเวช เมื่อจะมารับการรักษาโดยวิธีจิตบำบัดนั้น นักจิตบำบัดจะต้องทำการ “ประเมิน” บุคลิกภาพ พฤติกรรม อารมณ์ จินตนาการ และแนวความคิด ของผู้ป่วยเสียก่อน การประเมินค่าในเรื่องเหล่านี้อาจแบ่งออกได้เป็น 3 หัวข้อ คือ
1. His Organism
2. His Ego
3. His Environment
Organism หมายถึง การที่ผู้ป่วยมีความรู้สึกต่อตนเองอย่างไร มีความพอใจในความเป็นอยู่ของตนเองหรือไม่ ได้รับปัจจัยในการดำรงชีวิตเพียงพอหรือไม่ ตัวอย่างเช่น อาชีพ รายได้ ที่อยู่อาศัย ยารักษาโรค สิ่งเหล่านี้ ถือว่ามีอิทธิพลต่อความคิด ความรู้สึก ความทรงจำ จินตนาการ และพฤติกรรมของผู้ป่วยทั้งสิ้น ข้อที่สำคัญยิ่งอีกอย่างหนึ่ง คือ ผู้ป่วยมีวิธีการตอบสนองความต้องการของตนเองอย่างไร มีมนุษยสัมพันธ์ และการเข้าใจสิ่งแวดล้อมตามความเป็นจริงอย่างไร มีรูปร่างหน้าตาอย่างไร เช่น สวย ไม่สวย อ้วน ผอม แข็งแรง สมบูรณ์ดี หรือ ขี้โรค มีความพิการทางร่างกายหรือไม่ ถ้ามี เขามีความรู้สึกในเรื่องนี้อย่างไร ผู้ป่วยเป็นคนคล่องแคล่วว่องไว หรืองุ้มง่ามเชื่องช้า ฯลฯ สิ่งเหล่านี้ย่อมมีอิทธิพลต่อจิตใจของผู้ป่วยทั้งสิ้น
ถ้าผู้ป่วยเคยเจ็บป่วยทางกายมาในอดีต ก็มีความสำคัญมาก เช่น ผู้ป่วยมีความรู้สึกต่อการเจ็บป่วยเหล่านั้นอย่างไร ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยในอดีตเป็นอย่างไร อาจารย์ของผู้เขียนเคยกล่าวว่า “ถ้าเขาเคยด่าหมอคนก่อนๆ ให้เราฟัง จงทำใจเอาไว้เถอะว่า เขาจะต้องด่าเราเป็นคนต่อไปแน่ๆ” นอกจากนี้การเจ็บป่วยทางร่างกาย ยังมีความสำคัญอีก 2 ประการ คือ ประการแรก มีโรคทางกายหลายชนิด ที่มีสาเหตุจากจิตใจผสมอยู่ด้วย ประการที่สอง โรคทางกายบางอย่างนั้น มีความหมายสำคัญต่อจิตใจด้วย ตัวอย่างเช่น ถ้าผู้ป่วยเป็นชาย และจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดบริเวณอวัยวะเพศ เมื่อมีอายุ 5 หรือ 6 ขวบแล้ว จะมีผลต่อจิตใจเป็นอย่างยิ่ง
Ego คำว่า “อีโก้” ในที่นี้ หมายถึง การที่ “อีโก้” (และบางครั้งรวมทั้ง “ซุปเปอร์อีโก้” ด้วย) จัดการกับแรงกระตุ้นที่มาจาก “อิด” อย่างไร คือ Wish-Defense Systems นอกจากนี้ ยังรวมไปถึงการที่ “อีโก้” มีความสามารถในการปรับตัว เปลี่ยนแปลง แก้ไข หรือประนีประนอม ระหว่างความต้องการจากสิ่งแวดล้อมภายใน คือ “อิด” และความต้องการจากสิ่งแวดล้อมภายนอก
การที่จะศึกษาให้เข้าใจในเรื่องนี้ ทำได้ทางเดียว คือ ศึกษาจากประวัติของผู้ป่วย ตั้งแต่ในวัยเด็กว่ามีประสบการณ์อย่างไร ได้รักความรัก ความอบอุ่นเพียงพอหรือไม่ ถูกตามใจจนเกินไปหรือไม่ มีความชอกช้ำสะเทือนใจ หรือ Psychic Trauma อย่างไรบ้าง ใครเป็นคนให้ความรักความอบอุ่นแก่ผู้ป่วย และใครเป็นผู้สร้างความเคียดแค้น เจ็บช้ำน้ำใจ แก่ผู้ป่วย ผู้ป่วยได้รับความสมหวังและผิดหวังอย่างไรบ้าง
ตามที่ได้กล่าวมาแล้วว่า “อีโก้” ของผู้ป่วย ได้ค่อยๆ เรียนรู้และพัฒนาเจริญเติบโตขึ้นมาจาก Rewards and Punishments นับเป็นพันๆ ครั้ง ตั้งแต่เป็นเด็กเล็กๆ จนเจริญเติบโตเป็นผู้ใหญ่ แล้วจึงค่อยๆ พัฒนากลายเป็นบุคลิกภาพของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Ego’s Function ของผู้ป่วย สิ่งที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ จะยังคงมีอิทธิพลอยู่ในระดับจิต “ไร้ สำนึก” ของผู้ป่วยเสมอ
Erik H. Erikson นักจิตวิเคราะห์ผู้มีชื่อเสียงท่านหนึ่งกล่าวว่า “มนุษย์เรานั้น จะพยายามรวบรวมประสบการณ์ในอดีต เพื่อเตรียม “รับมือ” กับเหตุการณ์ในอนาคต”
แต่อย่างไรก็ตาม มนุษย์เรานั้นไม่มีผู้ใด “perfect” เพราะฉะนั้น มนุษย์ทุกคนต้องมี “จุดอ่อน” ในเรื่องใดเรื่องหนึ่ง หรือหลายเรื่องเสมอ ข้อแตกต่างระหว่างคนปกติกับ ผู้ป่วยจิตเวช จึงต่างกันเพียง Degree เท่านั้น หมายความว่า คนปกติสามารถจัดการกับ Wish Defense System ได้ดีกว่าผู้ป่วยจิตเวช
นอกจากนี้ ความสามารถของ “อีโก้” ยังขึ้นอยู่กับความเฉลียวฉลาด ทักษะเฉพาะตัว ประสบการณ์ในการที่ต้องแข่งขันกับผู้อื่น และความสามารถอื่นๆ ที่เรียกว่า Talents and Skills
Environment หมายถึง สิ่งแวดล้อม ที่บุคคลผู้นั้นจะต้องอยู่ด้วย ตัวอย่างเช่น วัฒนธรรม ประเพณีความเชื่อในเรื่องปรัชญาและศาสนา รวมไปถึงนิสัย หรือวัฒนธรรมของคนในท้องถิ่นนั้นๆ ด้วย การที่จะศึกษาเรื่องนี้ นักจิตบำบัดจะต้องศึกษาครอบครัวของผู้ป่วย อาชีพการงาน เพื่อนฝูง ค่านิยม ความภาคภูมิใจในตนเอง และของหมู่คณะด้วย ผู้เขียนขอเล่าประสบการณ์ของตนเอง ดังนี้ เมื่อผู้เขียนไปศึกษาที่มหาวิทยาลัย North-western ณ นครชิคาโก สหรัฐอเมริกาใหม่ๆ นั้น ผู้เขียนยังไม่ได้แต่งงาน จึงพักรวมกับเพื่อนเรสิเดนท์จิตเวชในหอพักของโรงพยาบาล เพื่อนๆ ในขณะนั้นส่วนมากเป็นคนอเมริกัน และใช้ห้องน้ำร่วมกัน เมื่อถึงฤดูหนาว ซึ่งที่นครชิคาโกอากาศหนาวจัดมาก คนอเมริกันจะอาบน้ำกันเพียงอาทิตย์ละครั้งเดียวเป็นส่วนมาก แต่เนื่องจากผู้เขียนเคยชินกับการอาบนํ้าทุกวัน เพราะว่าประเทศไทยเราเป็นเมืองร้อน ผู้เขียนจึงได้อาบน้ำทุกวัน ทั้งๆ ที่อากาศหนาว พวกเพื่อน อเมริกันพากันแปลกใจ และคิดว่าผู้เขียนคงจะเป็นโรค Obsessive Compulsive Neurosis เป็นแน่ ! จากตัวอย่างที่กล่าวมานี้ จะเห็นได้ว่า ถ้าเราไม่สามารถเข้าใจ “พื้นเพ” เดิมของผู้ป่วยแล้ว อาจจะทำให้การวินิจฉัยโรคผิดได้ง่าย !
นอกจากนี้ นักจิตวิเคราะห์บางท่าน ยังแนะนำให้ศึกษาผู้ป่วยตามหัวข้อดังต่อไปนี้อีก คือ
ถ้าผู้ป่วยเป็นเด็ก นักจิตบำบัดต้องถามตนเอง ดังต่อไปนี้
1. เด็กคนนี้ มีการพัฒนาทางจิตใจอยู่ในระดับไหน (ตามทฤษฎีของ “Libido”) เด็กคนนี้มีความขัดแย้งภายในจิตใจ อยู่ในขั้นตอนไหน ของการพัฒนาทางจิตใจ? ซึ่งสองสิ่งดังกล่าวมักจะเกิดขึ้น ในขั้นตอนเดียวกันของการพัฒนาทางจิตใจ
2. เด็กคนนี้ มีพลังงานของจิตใจเหลือมากพอที่จะพัฒนาต่อไปหรือไม่? และยังเหลือพลังงานเพียงพอสำหรับการเล่นต่างๆ ของเด็กหรือไม่?
3. เด็กคนนี้ มีความสามารถในการปรับตัวตามสถานการณ์ต่างๆ ได้ มากน้อยเพียงใด?
4. เด็กคนนี้ จะสามารถทนต่อความผิดหวังได้มากน้อยเพียงใด? และมีวิธีการจัดการกับความผิดหวังอย่างไร?
ถ้าผู้ป่วยเป็นผู้ใหญ่ นักจิตบำบัดก็ใช้คำถามเดิมได้ แต่ต้องถามรายละเอียดเพิ่มเติมดังต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้ใหญ่แล้ว แต่ยังคงมีความขัดแย้งภายในจิตใจ ในขั้นตอนไหนของการพัฒนาตาม Libido’s Theory
2. อาการป่วยที่เกิดขึ้นนี้ เนื่องมาจาก Fixation คือ ไม่มีการพัฒนาต่อไป หรือว่าเป็นการถอยหลังกลับ ที่เรียกว่า Regression เพราะว่ามีความขัดแย้งเกิดขึ้นภายในจิตใจ ในระดับของการพัฒนาตามขั้นตอนที่สูงขึ้นไปหรือไม่? ตัวอย่างเช่น ถอยหลังกลับจากระยะ Phallic มาสู่ระยะ Oral เป็นต้น
3. ผู้ป่วยมีความสามารถเข้าใจความแตกต่าง ระหว่างสภาวะความเป็นจริง หรือ Reality กับ จินตนาการ คือ Fantasy มากน้อยเพียงใด พูดอีกอย่างหนึ่ง ก็คือ Reality Testing ของผู้ป่วยเป็นอย่างไร
4. ผู้ป่วยมีมนุษยสัมพันธ์กับผู้อื่นอย่างไร? และมองผู้อื่นด้วยทัศนะคติอย่างไร ? (อันนี้หมายถึง Ego-Object Relationship)
5. ผู้ป่วยมีความสามารถในการแยกความแตกต่าง ระหว่างบุคคลที่ผู้ป่วยรู้จักในปัจจุบัน ออกจากบุคคลที่ผู้ป่วยเคยมีความสัมพันธ์ด้วย ในอดีตได้ดีหรือไม่?
6. Ego ของผู้ป่วย มีวิธีจัดการกับค่านิยม และกฎเกณฑ์ของสังคมอย่างไร?
7. Ego ของผู้ป่วย มีวิธีจัดการกับ Superego ของผู้ป่วยเองอย่างไร ?
8. ผู้ป่วยสามารถเข้าใจความแตกต่าง ระหว่างค่านิยมในวัยเด็ก กับค่านิยมในปัจจุบันหรือไม่ ?
9. Ego ของผู้ป่วย มีวิธีจัดการหรือตอบสนอง ความปรารถนาของ Id อย่างไร?
10. ผู้ป่วย มีความสามารถในการ “รอคอย” การตอบสนองความต้องการของ Id ได้มากน้อยหรือนานเท่าใด
11. ผู้ป่วย ามารถ “ทน” ต่อความผิดหวัง และการ “รอคอย” ได้เพียงใด?
จากคำถามทั้งหมดที่กล่าวมานี้ นักจิตวิเคราะห์ หรือนักจิตบำบัดชนิดที่ใช้อิงทฤษฎีจิตวิเคราะห์จะต้องถามตนเองอยู่ตลอดเวลา ถ้าไม่สามารถ ทำได้ ก็ไม่อาจเป็นนักจิตบำบัดที่ดี ในการใช้จิตบำบัดชนิดนี้ได้
นักจิตวิเคราะห์ผู้มีชื่อเสียงมากที่สุดท่านหนึ่ง ชื่อ Saul กล่าวไว้ เมื่อปี ค.ศ.1960 ว่า
“การพัฒนาทางอารมณ์และบุคลิกภาพของคนเรานั้น เป็นไปตามธรรมชาติโดยตัวของมันเอง….แต่หลักเกณฑ์ที่สำคัญยิ่งในการพัฒนานี้จะต้องได้รับการเลี้ยงดูที่ถูกต้อง ทั้งทางด้านโภชนาการ และการดูแลเอาใจใส่ ซึ่ง Saul กล่าวว่าจะต้องประกอบด้วย
1. ความรู้สึกที่ดีต่อเด็กทารก
2. เป็นตัวอย่างของพฤติกรรมที่ดี สำหรับให้เด็กเลียนแบบ เอาอย่าง ทำตัวให้เหมือนความรู้สึกของเด็กที่มีต่อบิดามารดาและญาติใกล้ชิด จะเริ่มก่อตัวขึ้น เมื่ออายุราว 6 เดือน (แต่ซิกมันด์ ฟรอยค์ กล่าวว่า เริ่มต้นตั้งแต่ปลายขวบแรกของอายุทารก) และจะยังคงมีอิทธิพลอย่างสำคัญอยู่ตลอดไป จนกว่าชีวิตจะหาไม่ ความรู้สึกต่อบิดามารดาและญาติใกล้ชิด ดังกล่าวนี้ จะเป็นพื้นฐานทางจิตใจของเด็ก ที่จะถ่ายทอดความรู้สึกไปยังบุคคลอื่นๆ รวมทั้ง ต่อตัวเด็กเองด้วย เมื่อเด็กเจริญเติบโตเป็นผู้ใหญ่ และสิ่งนี้จะเป็นจุดศูนย์กลางหรือ Nucleus ที่ถาวร สำหรับบุคลิกภาพของคนเรา แต่ว่าส่วนใหญ่จะอยู่ในระดับ “จิตไร้สำนึก”
จิตแพทย์และนักจิตวิเคราะห์ในปัจจุบันมีความเห็นว่า โรคจิตเวชนั้น ไม่ได้เกิดมาจาก Traumatic Experience เพียงครั้งเดียว (จะมียกเว้นอยู่บ้าง ก็เฉพาะในกรณีที่เรียกว่า War Neurosis) เพราะฉะนั้นจิตแพทย์และนักจิตวิเคราะห์ส่วนมากจึงถือว่าโรคจิตเวชส่วนมาก เกิดขึ้นเนื่องมาจาก “ผลรวม” ของ Traumatic Experiences หลายๆ ครั้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในขณะที่ Ego กำลังพัฒนา
นอกจากนี้ จิตแพทย์และนักจิตวิเคราะห์ส่วนมาก ยังเชื่อว่า ถ้าบรรยากาศที่บ้านดี มีสุขภาพจิตในครอบครัวดีแล้วเกิดเหตุการณ์สะเทือนอารมณ์อย่างรุนแรงขึ้น จะทำให้เกิดผลเสียต่อจิตใจน้อยกว่า ในกรณีที่บรรยากาศที่บ้านไม่ดี สุขภาพจิตของครอบครัวที่บ้านไม่ดี แต่มีเหตุการณ์สะเทือนอารมณ์เกิดขึ้นเพียงเล็กน้อย หรืออาจกล่าวอีกอย่างหนึ่งว่า ถ้าบุคคลใดมีสุขภาพจิตดี และมาประสบกับเหตุการณ์ที่สะเทือนอารมณ์อย่างรุนแรงแล้วมักจะทนได้ หรือ ปรับตัวได้ ในทางตรงกันข้าม ถ้าบุคคลใดมีสุขภาพจิตไม่ดี เมื่อมีเหตุการณ์สะเทือนอารมณ์เพียงเล็กน้อย ก็จะปรับตัวไม่ได้ หรือป่วยด้วยโรคจิตเวชเลยก็ได้ ความเห็นของจิตแพทย์ และนักจิตวิเคราะห์ในเรื่องนี้มักจะเป็นของแปลกประหลาดสำหรับประชาชนทั่วไป เพราะว่า คนทั่วไปมักจะลงโทษเหตุการณ์สะเทือนอารมณ์เพียงครั้งเดียวหรือสองครั้ง ว่าเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วย
ในตอนสุดท้ายนี้ Saul กล่าวว่า Early Infantile Experiences เป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง ซึ่งจะก่อให้เกิดความมั่นคงและถาวร ในตัวเด็กทารก และเป็นต้นกำเนิดของการใช้อารมณ์ และความเฉลียวฉลาด สำหรับมนุษย์ทุกๆ คน”
ที่มา:ปราโมทย์ เชาวศิลป์