การป้องกันการติดเชื้อด้วยการเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

โดยทั่วๆ ไปแผลทางศัลยกรรมที่สะอาดจะติดเชื้อได้นั้น มักเริ่มที่ห้องผ่าตัดเป็นด่านแรก ดังนั้น การป้องกันไม่ให้แผลมีการติดเชื้อได้จะเป็นผลดีแก่ทั้งแพทย์ ผู้ป่วย รวมทั้งเศรษฐกิจของชาติโดยส่วนรวมด้วย เพราะการติดเชื้อหลังผ่าตัดแต่ละครั้งทำให้สิ้นเปลืองเงินทอง เวลา และแรงงาน

การสูญเสียอันเกิดจากการติดเชื้อนี้ไม่สมควรจะตีราคาค่าสูญเสียในทางการเงินแต่เพียงอย่างเดียว เพราะมีทั้งการเจ็บป่วยและการตายรวมอยู่ด้วย ซึ่งตีราคาออกมาเป็นเงินตราไม่ได้ ดังในตารางที่ 9.1

ตารางที่ 9.1 Analysis of the cost of infection

ได้มีผู้ทำการศึกษาโดยเฉพาะอัตราตายของผู้ป่วยที่ต้องรับไว้รักษาใน Intensive care unit ด้วยเรื่อง septic complication จากการทำ elective major surgery พบว่ามีอัตราตายถึงร้อยละ 50 ในระยะ 3 เดือน

ในด้านการเสียเงินเพิ่มขึ้นนั้นได้มีผู้คำนวณพบว่าในกรณีที่ผู้รอดชีวิตจากการติดเชื้อในช่องท้อง ในสหรัฐอเมริกา ในปี 1976 ถ้าเฉลี่ยจ่ายเป็นเงินราวห้าแสนหกหมื่นบาท และในปี 1980 ในออสเตรเลีย ค่าใช้จ่ายประมาณสามแสนแปดหมื่นบาทต่อราย

เมื่อมีการติดเชื้อขึ้นแล้ว จะทำให้ระยะเวลาอยู่ในโรงพยาบาลนานขึ้น มีผู้พบว่าแผลผ่าตัดไส้เลื่อนที่ติดเชื้อ จะทำให้ระยะเวลาอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น 35% ในการผ่าตัดถุงนํ้าดีจะนานขึ้น 17% และผ่าตัดไส้ติ่ง การอยู่โรงพยาบาลนานขึ้นอีก 3.3 วัน ในกรณีที่แผลเกิดติดเชื้อ

ปกติแผลที่สะอาดจะเริ่มติดเชื้อในห้องผ่าตัดขณะที่มี incision เกิดขึ้น เชื้อแบคทีเรียจะเข้าสู่แผลจากแหล่งสำคัญ 2 แหล่งคือ

ก. ตัวผู้ป่วยเอง
ข. สภาพแวดล้อมของห้องผ่าตัด ซึ่งรวมไปถึงการปฏิบัติตนของบุคลากรในห้องผ่าตัดด้วย

ที่จะเน้นในบทนี้ เป็นการเตรียมป้องกันการติดเชื้อซึ่งอาจจะเกิดจากการปฏิบัติการของเจ้าหน้าที่ ซึ่งเป็นสิ่งที่กระทำได้ไม่ยาก แต่อาจจะละเลยเพราะความเคยชินกับความสะดวกสบาย หรือคาดไม่ถึง

1. การเตรียมผู้ป่วยก่อนรับการผ่าตัด (Preoperative preparation)

1.1 การเรียงลำดับผู้ป่วย ผู้ป่วยรายที่สะอาดควรได้รับพิจารณาให้เข้ารับการผ่าตัดก่อน เช่น การตัดต่อมธัยรอยด์ (Thyroidectomy), การใส่หลอดเลือดเทียม (Vascular prosthetic graft), การเปลี่ยนข้อเทียม ส่วนรายที่ไม่สะอาด เช่น การผ่าตัดบริเวณลำไส้ใหญ่ ควรเข้าในอันดับ ต่อไป จะไม่กล่าวถึงข้อบ่งชี้อื่นๆ ในการจัดอันดับผู้ป่วยผ่าตัด เช่น โรคเบาหวาน ภาวะ thyrotoxicosis เพราะในที่นี้จะกล่าวในหัวข้อของการติดเชื้อเป็นสำคัญ

1.2 การทำความสะอาดผู้ป่วยที่หอผู้ป่วย ในการโกนขนบริเวณที่จะผ่าตัด และบริเวณข้างเคียง มีความสำคัญ เพราะขุมขนมักเป็นที่อาศัยของเชื้อแบคทีเรีย เช่น Staphylococcus aureus ซึ่งเป็นตัวก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้แผลผ่าตัด ซึ่งสะอาดเกิดติดเชื้อขึ้น Brote พบว่ามีความเกี่ยวพันกันอย่างมากระหว่างผลการเพาะเชื้อจากแผลหลังผ่าตัด ดังนั้นการทำความสะอาดจึงมีความสำคัญ การโกนขนทกระทำในคืนก่อนวันผ่าตัด โดยโกนค้างคืนแล้วนำผู้ป่วยไปผ่าตัดวันรุ่งขึ้น อาจทำให้เกิดมีบาดแผลเล็กๆ น้อยๆ จากใบมีดโกน ซึ่งจะเป็นช่องทางให้เชื้อเข้าไปในแผล วิธีการปฏิบัติที่ดีที่สุดคือการโกนขนทำความสะอาดก่อนการลงมือผ่าตัด ใบมีดโกนควรเปลี่ยนใหม่ทุกครั้งในผู้ป่วยแต่ละคน การโกนขนมีความสำคัญในการที่จะทำให้บริเวณผ่าตัดโล่งเห็นถนัด และสะดวกแก่การปิด dressing ตามที่มีผู้แนะนำการใช้ครีมทาขนร่วง ผู้เขียนมีความเห็นว่าเหมาะสำหรับผู้ที่มีฐานะรํ่ารวยมากกว่าจะใช้เป็นประจำ

มีผู้แนะนำพอเป็นสังเขปดังนี้

ก. ในกรณี elective surgery ควรรับผู้ป่วยเข้ามาอยู่ในโรงพยาบาลให้ก่อนเวลาการผ่าตัดสั้นที่สุด ที่ดีไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ทั้งนี้เพื่อลดอุบัติการติดเชื้อโรคในโรงพยาบาลซึ่งมักจะเกิดจากเชื้อดื้อยาด้วย

ข. ในผู้ป่วยที่อ่อนแอมาก (debilitated) ควรได้รับการเสริมสร้างร่างกายให้ดีเสียก่อน การผ่าตัด ผู้ป่วยพวกนี้มักมีเชื้อ Staphylococcus aureus เกาะอาศัยอยู่มากกว่าในผู้ป่วยที่มีร่างกายสมบูรณ์

ค. ในขณะที่มีการระบาดของ Staphylococcus aureus ควรใช้ antiseptic อาบและพ่นจมูก เพื่อลดอุบัติการติดเชื้อ

ง. ในกรณีทีมีการเสี่ยงต่อ gas gangrene, การใช้ Povidone-iodine 10% อัดปิดผิวหนัง บริเวณจะผ่าตัดไว้ 30 นาที จะสามารถลดการติดเชื้อของแผลได้

2. การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ (Prophylactic antibiotic)
ตามธรรมดาการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน มีข้อบ่งชี้น้อยมาก แต่ก็มีความจำเป็นในการผ่าตัดบางชนิด และในกรณีที่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ ควรให้ในช่วงระยะเวลาสั้นๆ ก่อนการผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด resistant strain จากการศึกษาพบว่าแผลติดเชื้อ (wound
sepsis) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกรณีที่ให้ยาปฏิชีวนะในการผ่าตัดต่อไปนี้

2.1 กรณีที่เนื้อเยื่อได้รับการบาดเจ็บมาใหม่ๆ ไม่นานนัก เช่นไม่เกินเวลา 3 ชั่วโมง หลังการเกิดอุบัติเหตุ และการให้ควรให้ยาปฏิชีวนะฤทธิ์กว้าง (broad spectrum antibiotic) เข้าทางหลอดเลือดดำ

2.2 ศัลยกรรมหลอดเลือด (vascular surgery)

2.3 ศัลยกรรมใส่อวัยวะเทียม (prosthesis implant) ควรให้เข้าหลอดเลือดดำ เช่นกัน

2.4 ในผู้ป่วยที่มีความต้านทานตํ่า เช่นผู้ที่ได้รับยาimmunosuppression เป็นต้น

2.5 การผ่าตัดระบบทางเดินอาหาร (gastro-intestinal surgery) การให้ควรให้ก่อนการผ่าตัด เพื่อให้มีระดับในเลือดสูงเพียงพอ (effective tissue level) ก่อนมีการปนเปื้อนเชื้อ (contamination) เกิดขึ้น

Gastro-esophageal operation อัตราการเสี่ยงต่อการติดเชื้อของการผ่าตัดของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารก็คล้ายๆ กับการติดเชื้อในการผ่าตัดทางเดินอาหารส่วนอื่นๆ ทั้งนี้ ขึ้นกับความหนาแน่นของ microflora ในหลอดอาหารส่วนที่จะต้องถูกเปิด และ microflora นั้นส่วนใหญ่ขึ้นกับ pH ในกระเพาะอาหาร พบว่าถ้า pH>4 แล้ว จำนวน microflora จะพบได้บ่อย ที่พบนั้นมักจะเป็น Staphylococcus, Streptococcus และ Lactobacillus แต่จากการศึกษาที่ฮ่องกง พบว่าทางตะวันออกนี้เชื้อที่พบบ่อยที่สุดเป็น Bacteroides รองลงมาเป็น Streptococcus, coliform และ mixed flora ตามลำดับ

ดังนั้นในการผ่าตัดที่มีการเปิดกระเพาะอาหารหรือหลอดอาหารที่เป็นมะเร็งซึ่งส่วนใหญ่จะเป็น achlorhydria หรือในการผ่าตัด gastric reconstructive operation ที่มีอาเจียนปนน้ำดี จึงแนะนำให้ใช้ prophylactic antibiotic แต่ในรายไม่มีการเปิดทางเดินอาหาร เช่น vagotomy ก็ไม่มีความจำเป็น

Biliary tract surgery ผลการเพาะเชื้อของนํ้าดีขณะผ่าตัดนั้น พบว่าเชื้อขึ้นมากในกรณีการผ่าตัดฉุกเฉิน หรือกรณีผู้ช่วยมีดีซ่านร่วมด้วย โดยเฉพาะดีซ่านนั้นเกิดจากมีนิ่วในทางเดินนํ้าดี และการเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดนั้น เกี่ยวเนื่องกับการมีเชื้อโรคในนํ้าดี การผ่าตัดในผู้สูงอายุที่มีนิ่วในท่อน้ำดี (choledocholithiasis) การให้ prophylactic antibiotic สามารถลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่แผล และsepticemia

Bacterial flora ที่พบบ่อยในน้ำดีตามลำดับคือ Escherichia coli, Streptococcus fecalis, Klebsiella aerogenes ส่วน anaerobe ไม่คอยพบ ในบ้านเราก็พบว่าเชื้อส่วนใหญ่เป็น Escherichia coli

ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอัตราเสี่ยงสูงในการติดเชื้อจึงน่าจะให้ prophylactic antibiotic ผู้ป่วยพวกนี้ได้แก่

1. Bile smear & stain ขณะผ่าตัดพบเชื้อ
2. ผู้ป่วยสูงอายุ
3.  มีดีซ่าน
4.  การผ่าตัดฉุกเฉิน
5.  นิ่วในท่อนํ้าดี (Bile duct stone)
6.  ท่อนำดีอุดตัน (Bile duct obstruction)
7.  การผ่าตัดทางเดินนํ้าดีเป็นครั้งที่สอง
8.  Acute cholecystitis ที่ผ่านพ้นไปไม่นาน

เป็นที่น่าเสียดายว่ายาต้านจุลชีพต่างๆ นั้น เพียงแต่มีผลในการลดอุบัติการ septicemia และการติดเชื้อที่แผลหลังผ่าตัดเท่านั้น ไม่สามารถลด Local suppurative complication เช่น gall bladder empyema (ถุงนํ้าดีเป็นหนอง) หรือ pericholecystic abscess ดังนั้นการเลือกยาต้านจุลชีพที่จะให้จึงคำนึงถึงระดับในเลือดมากกว่าระดับยาในนํ้าดี

Appendectomy เป็นการผ่าตัดฉุกเฉินที่บ่อยที่สุดถึงแม้จะมีอัตราตายต่ำ แต่อัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดพบได้บ่อยพอสมควร นับตั้งแต่แผลเป็นหนองเล็กน้อยจนถึง septicemia โดยทั่วๆ ไป พบว่าอัตราการติดเชื้อที่แผลอยู่ประมาณร้อยละ 10-12 บางรายงานสูงถึงร้อยละ 30 ทั้งที่ไส้ติ่งอักเสบไม่ใช่ชนิดแตก (non-perforated appendicitis) อัตราการติดเชื้อนี้สามารถที่จะลดลงเหลือตํ่ากว่าร้อยละ 10 ได้โดยการใช้ systemic antibiotic ที่เหมาะสม

แต่ก็มีบางรายงานที่พบว่าการให้ prophylactic antibiotic ในการผ่าตัด non-perforated appendicitis ไม่ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของอุบัติการของการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญ

แต่ในกรณีที่มีการแตกของไส้ติ่งอักเสบแล้วเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่าการให้ systemic antibiotic เป็นสิ่งจำเป็น และการให้ยาปฏิชีวนะนี้ไม่ใช่เป็น prophylaxis แล้ว เพราะย่อมต้องถือว่าเป็น therapeutic ไปในตัว ยาปฏิชีวนะที่ให้ควรจะครอบคลุมทั้งเชื้อ Coliform bacillus และ anaerobe โดยเฉพาะพวก Bacteroides ด้วย

ผู้เขียนมีความเห็นว่าการให้ prophylactic antibiotic ใน non-perforated appendicitis นั้น ถ้าจะให้จะต้องใช้ยาต้านจุลชีพที่สามารถป้องกันทั้งเชื้อ anaerobe และ coliform ซึ่งในบ้านเรายังมีราคาแพงมาก และเนื่องจากภาวะแทรกซ้อน ก็มักจะเป็นเพียงแผลติดเชื้อซึ่งพบไม่บ่อย การจะใช้ prophylactic antibiotic เป็น routine จึงยังไม่เหมาะสม ควรพิจารณาเป็นรายๆ ไป ตารางต่อไปนี้เป็นตัวอย่างของการใช้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัด

ตารางที่ 9.2 Systemic prophylactic antibiotic (Studies in man, 1966-1975)

จากตารางที่ 9.2 นี้ แม้การศึกษาของ Karl ดูเหมือนว่าการใช้ยาปฏิชีวนะที่ใช้นั้น มุ่งหวังให้มีผลต่อ exogenous flora มากกว่าของระบบทางเดินอาหาร ส่วนของ Stone นั้น การติดเชื้อที่แผลในบรรดากลุ่มเปรียบเทียบ (control group) ก็ตํ่ามากอยู่แล้ว (4%) การใช้ยาปฏิชีวนะจึงไม่อาจทำให้ตํ่าลงไปได้อีก

อย่างไรก็ตามอาจสรุปการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อการป้องกัน (prophylactic antibiotic) มีผลในการ ลดอุบัติการของการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (postoperative wound sepsis)

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาถึงการใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโดยการใช้เฉพาะที่ (Topical prophylactic antibiotic) ดังในตารางที่ 9.3

ตารางที่ 9.3 Topical Prophylactic Antibiotic (Studies in Man. 1966-1978)

สรุปรายงานการศึกษาการใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (Topical prophylactic antibiotic) ทำให้อุบัติการการติดเชื้อน้อยลงอย่างเห็นได้ชัดเจน ยกเว้นรายงานของ Caro

ข้อเสียของ topical antibiotic คือ
1. การเกิด hypersensitivity reaction ที่ผิวหนังหรือทั่วร่างกายได้
2. การเกิด strain ของ resistant bacteria ขึ้นมาใหม่
3. ภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีโดยเฉพาะ aminoglycoside อาจทำให้มี neuromuscular blockage
4.  ไม่สามารถมีผลต่อโพรงหนองในส่วนลึกและโลหิตเป็นพิษ

Topical antiseptic (ยาทำลายเชื้อเฉพาะที่)
ยาทำลายเชื้อนั้นก็ได้มีผู้ศึกษาพบว่าทำให้ลดการติดเชื้อได้เช่นกัน ยาทำลายเชื้อเฉพาะที่ที่ดีควรไม่เป็นพิษ (nontoxic) และไม่ทำให้เกิดภูมิแพ้ (nonallergenic) ควรเป็นสารฆ่าเชื้อโรคได้ (bactericidal) และทำลายเชื้อโรคในระยะสปอร์ (sporicidal) ได้ด้วยดังตารางที่ 9.4

ตารางที่ 9.4 Trials of topical antiseptic in operative wound

จากรายงานต่างๆ เหล่านี้ พอจะสรุปได้ว่า cephaloridine และ ampicillin เป็น topical antibiotic และในบรรดา antiseptic, povidone-iodine สามารถลดอัตราการเกิดแผลติดเชื้อได้

มี controlled trial บางรายงานเท่านั้นที่เปรียบเทียบการใช้ systemic antibiotic กับ topical antibiotic หรือ antiseptic ดังตารางที่ 9.5

ตารางที่ 9.5 ผลของการใช้ topical antiseptic, antibiotic กับ systemic antibiotic

จากการศึกษาดังกล่าวนี้ ยังไม่เป็นที่ยืนยันอย่างเด็ดขาดถึงประสิทธิภาพที่เหนือกว่าของ systemic prophylaxis แต่มีแนวโน้มส่อไปในทางที่ว่า systemic prophylaxis จะได้ผลดีที่สุด ถ้ามีผลต่อ facultative และ obligatory anaerobic bacteria ในการผ่าตัดช่องท้องที่มีการเปิดทางเดินอาหาร

Colonic Surgery
การที่จะให้ได้ผลอย่างสมบูรณ์ในการลด complex bacterid flora ในลำไส้ใหญ่นั้นมีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาปฏิชีวนะหลายชนิดควบกัน เนื่องจาก

ก. ตามปกติ ลำไส้ใหญ่มี aerobe อยู่มากกว่า 20 species ทั้งที่อยู่ประจำและที่ผ่านไปชั่วคราว และ anaerobe มากกว่า 50 species พวก flora เหล่านี้ส่วนใหญ่จะไม่ให้โทษต่อร่างกาย

ข. E.coli เป็นเชื้อที่พึ่งอ็อกซิเจนที่พบบ่อยที่สุดในการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดหลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ นอกจากนี้ก็มี Streptococcus fecalis, Proteus sp, Pseudomonas sp, และ Klebsiella aerogenes ส่วน Bacteroides fragilis เป็นเชื้อที่ไม่พึ่งออกซิเจน (anaerobe) ที่พบบ่อยที่สุดในแผลติดเชื้อพวกนี้ และที่พบบ่อยรองลงไปคือ Bifidobacterium sp., Peptostreptococcus sp., Peptococcus sp. และ Clostridium sp.

ยาต้านจุลชีพสำหรับ aerobe และ anaerobe นั้นแสดงในตารางที่ 9.6

ตารางที่ 9.6 Antibiotic sensitivities of fecal bacteria: A=aerobic, B=anaerobic

นอกจากนี้ ยังมีผู้ทำการรักษาเปรียบเทียบการเตรียมความสะอาดลำไส้ (colonic preparation) แบบต่างๆ แล้วพบว่าไม่ว่าจะทำวิธีดั้งเดิม (conventional bowel preparation) โดยให้กิน magnesium sulfate และสวนทางอุจจาระ หรือ bowel irrigation โดยให้นํ้าเกลือนอร์มัล หยดผ่านเข้าทาง nasogastic tube จนนํ้าที่ไหลออกมาทางทวารหนักสะอาดเป็นเวลานานถึง 30 นาที ก็ไม่สามารถเปลี่ยนลักษณะ จำนวนของจุลชีพในลำไส้ใหญ่ แต่ถ้าให้ neomycin และ metronidazole ก่อนหน้าการผ่าตัด 48 ชั่วโมง พบว่า E. coil และ B.fragilis ลดจำนวนลง อย่างชัดเจนมาก

วิธีให้คือ

วันที่ 1 อาหารกากน้อย + ยาระบาย เช้า-เย็น

วันที่ 2 เหมือนวันที่ 1 แต่ + สวนอุจจาระจนสะอาด 1 ครั้ง + Neomycin 1 กรัม วันละ 3 เวลา + Metronidazole 200 มก. วันละ 3 เวลา โดยการรับประทาน

วันที่ 3 อาหารเหลวไม่มีกาก + สวนอุจจาระจนสะอาด + neomycin และ metronidazole เช่นเดิม

วันที่ 4 ทำการผ่าตัด

วิธีนี้เป็นวิธีที่น่าจะเข้ากับเศรษฐภาวะของบ้านเราได้ดีมาก เพราะยาทั้ง 2 ชนิดนี้ราคาไม่แพงเกินไป ความจริงแล้วบางคนก็ใช้ kanamycin 1กรัม รับประทานทุก 6 ชั่วโมง แทน neomycin บางคนก็ใช้ neomycin + erythromycin และพบว่าสามารถลด septic complication ที่สืบเนื่องโดยตรงจาก 43% ใน placebo group เหลือ 9% ในพวกได้รับยา และ wound infection จาก 35% ใน placebo group เหลือ 9% ในพวกรับประทานยา โดยวิธีการดังนี้

วันที่ 3 ก่อนผ่าตัด
– อาหารไม่มีกาก หรือ อาหารเหลว
-Dulcolax 1 เม็ด รับประทานเวลา 18.00 น.

วันที่ 2 ก่อนผ่าตัด
-อาหารเช่นเดิม
-magnesium sulfate 50% 30 มล. รับประทานเวลา 10.00 น., 14.00 น. และ 18.00 น.

-สวนอุจจาระ 19.00 น., 20.00 น., 21.00 น. จนใสสะอาด มิฉะนั้นสวนต่อทุก 1 ชม. จนกว่าจะสะอาด

วันที่ 1 ก่อนผ่าตัด
-อาหารน้ำซุบใส และให้นํ้าเกลือทางหลอดเลือดดำเพิ่มเติมเท่าที่ จำเป็น

-magnesium sulfate 30 มล. รับประทาน เวลา 10.00 น. และ 14.00น.

-neomycin 1 กรัม + erythromycin 1 กรัม รับประทาน เวลา13.00 น. และ 23.00 น.
-ไม่สวนอุจจาระ

วันผ่าตัด
-ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระเอง เวลา 6.30 น. และเริ่มผ่าตัดเวลา 8.00 น.

บางคนใช้ neomycin + tetracycline แต่เคยมีผู้พบว่าการใช้ tetracycline ถึงแม้จะมีผลดี ในการกดเชื้อ anaerobe แต่ก็ทำให้ Staphylococcus aureus overgrowth จึงมีผู้นิยมใช้นอ้ย

การศึกษาเปรียบเทียบการให้ metronidazole + kanamycin โดยการฉีด กับการรับประทาน พบว่าการให้ทางปากมีผลเสียแทรกซ้อนบางอย่าง เช่น มีการขยายตัวลุกลามของ Staphy¬lococcus aureus และมีลำไส้ใหญ่อักเสบ (Pseudomembranous colitis) เขาจึงแนะนำว่าควรใช้วิธีการฉีดมากกว่า นอกจากนั้นแล้วการให้รับประทานยังไม่สามารถที่จะรู้ถึง serum concentration ที่แน่นอน ดังนั้นจะได้ผลดีก็ต่อเมื่อ microflora ของลำไส้ใหญ่ลดลง แต่ในกรณีมีการอุดตันของ ลำไส้ใหญ่แล้วจะไม่มีการลดลงของ microflora การเตรียมลำไส้โดยใช้ยารับประทานจึงไม่ได้ผล ในการผ่าตัดฉุกเฉินหรือมีการอุดตัน สำหรับประเทศไทย เมื่อพิจารณาราคายาฉีดแล้วรู้สึกว่าแพงเกินไป ถ้าใช้ในรายผ่าตัดผู้ป่วยนัด (elective surgery) ซึ่งมีเวลาเตรียมผู้ป่วยโดยวิธีให้กินก็ได้ อีกทั้ง Pseudomembranous colitis ในบ้านเราก็ไม่ค่อยพบวิธีฉีดอาจมีประโยชน์ในการผ่าตัด ป่วยฉุกเฉิน ซึ่งคาดว่าจะมีการแปดเปื้อนเชื้อก่อนผ่าตัด

ได้มีการศึกษาการใช้นํ้ายาสำเร็จรูป (instant preparation) ของลำไส้ใหญ่ในรายผ่าตัดฉุกเฉินผู้ป่วยซึ่งไม่มีเวลาเตรียมลำไส้ (bowel preparation) แบบธรรมดา พบว่า Povidoneiodine ซึ่งเป็นสารไอโอดีนที่ไม่เป็นพิษต่อลำไส้ และมีคุณสมบัติเป็นยาฆ่าจุลชีพเฉพาะที่ (Topical microbicide) ผลปรากฏว่าดีกว่าการใช้ neomycin + erythromycin หลังจากยาสัมผัสกับเนื้อเยื่อนาน 20 นาที

ทางยุโรปที่โรงพยาบาล St. Thomas ก็ได้ศึกษาเช่นกัน พบว่าการให้ metronidazole ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 3 dose ทำให้อัตราการติดเชื้อลดลงจาก 51% เหลือ 14% โดยให้ metronidazole 500 มก. ผสม saline 100 มล. I.V. infusion ใน 30 นาที เริ่มในห้องรับส่งผู้ป่วยก่อนผ่าตัดและให้อีก 2 ครั้งในชั่วโมงที่ 8 และ 16 หลังจาก dose แรก และมีการเตรียมลำไส้ผู้ป่วยดังนี้

วันที่ 4 และ 3 ก่อนผ่าตัด – อาหารกากน้อย

วันที่ 2 ก่อนผ่าตัด – อาหารเหลว, นํ้ามันละหุ่ง (Castor oil oil) 45 มล.

วันที่ 1 ก่อนผ่าตัด – อาหารเหลว

เช้าวันผ่าตัด – สวนอุจจาระ

3. การเตรียมผิวหนังบริเวณที่ผ่าตัด
นอกจากเชื้อโรคจะเข้าสู่แผลจากภายนอกแล้ว ยังอาจมาจากผิวหนังของผู้ป่วยเองได้ด้วย ดังนั้นการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยก่อนผ่าตัดจึงมีความจำเป็นมาก ซึ่งประกอบด้วย

3.1 การโกนขนบริเวณที่จะทำการผ่าตัดและบริเวณใกล้เคียง ควรทำก่อนการผ่าตัดไม่นาน เพื่อหลีกเลี่ยงการแพร่ของเชื้อโรคบนผิวหนังเข้าสู่รอยถลอกที่เกิดจากมีดโกน ดังกล่าวมาแล้ว ถ้าจำเป็นต้องมาเตรียมในห้องผ่าตัด เช่นกรณีฉุกเฉิน ผมหรือขนที่โกนไม่ควรให้กระจัดกระจาย อาจใช้การโกนแห้งๆ แล้วใช้ผ้าปลาสเตอร์เหนียวๆ แปะเอาขนออก

3.2 การฟอกผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด หลังจากดมยาสลบแล้ว ผิวหนังบริเวณที่จะทำการผ่าตัดควรได้รับการฟอกให้สะอาด นํ้ายาที่ใช้มีหลายอย่าง ดังจะดูได้ในหนังสืออื่นๆ การฟอกควรฟอกจากบริเวณในจุดที่จะผ่าตัดก่อนแล้ววนไปสู่รอบนอกหรือบริเวณที่มีการปนเปื้อนของเชื้ออยู่ เช่น ตำแหน่งที่มี colostomy หรือแผลสกปรกควรเป็นบริเวณที่รับการฟอกสุดท้ายเพื่อป้องกันการปนเปื้อน

3.3 การทานํ้ายาฆ่าเชื้อ ปฏิบัติเช่นเดียวกับการฟอก ในกรณีที่ผิวหนังผู้ป่วยได้รับการเตรียมมาสะอาดแล้วจากหอพักผู้ป่วย การทายา ทำลายเชื้อที่บริเวณผ่าตัดควรทิ้งไว้อย่างน้อย 2 นาที ดังตารางข้างล่างนี้

Alcohol solution
ก. Chlorhexidine 50% ใน alcohol 70%
ข. Povidone iodine (1% available I2)
ใน alcohol 30%
ค. Ethanol 70%

Aqueous solution
ก. Povidone iodine (1% available I2)
ข. Chlorhexidine 0.5%

คุณสมบัติในการฆ่าเชื้อของสารผสมแอลกอฮอล์จะเกิดขึ้นใน 30 วินาทีแรก และการปล่อยทิ้งไว้นาน 2 นาที จะเพียงพอในการทำลายเชื้อ ในพวก aqueous solution การปล่อยทิ้งไว้จนน้ำยาแห้งมีความจำเป็นเพื่อการทำลายเชื้อที่สมบูรณ์

3.4 การปูผ้าผ่าตัด draping มีความสำคัญมากโดยเฉพาะในกรณีที่มีการผ่าตัดระบบทางเดินอาหาร ผ้าปูผ่าตัดที่ดีไม่ควรให้นํ้าซึมผ่านได้ ในท้องตลาดมีให้เลือกหลายชนิด มีผู้ทำการศึกษาเปรียบเทียบ drape หลายๆ ชนิดพบว่า plastic drape สำเร็จรูปมีคุณสมบัติในการลด wound contamination ได้ดีกว่าผ้า ถึงแม้บางรายงานจะพบว่าไม่แตกต่างกันนัก

3.5 การล้างมือ-ฟอกมือ จากการศึกษาของผู้เขียน สรุปได้ว่า

ก. ภาชนะใส่นํ้ายา แบบใช้ข้อศอกกดให้นํ้ายาไหลมีการติดเชื้อน้อยกว่า ภาชนะแบบใช้เท้าเหยียบถุงลม เนื่องจากการรักษาความสะอาดของระบบท่อยาง (tubing) จากที่เหยียบมายังภาชนะไม่ดีพอ เป็นที่สะสมของเชื้อโรคได้ และสายยางอาจหลุดจากภาชนะได้บ่อยครั้ง

ข. ประสิทธิภาพการทำลายเชื้อของนํ้ายา Chlorhexidine และ Povidone iodine พอๆ กัน นํ้ายา G-II มีฤทธิ์การทำลายเชื้อบนผิวหนังน้อยมาก

ค. การใช้แปรงแปรงผิวหนัง น้ำยา Chlorhexidine หรือ Povidone iodine ฟอกนาน 3 นาที ทำให้ลดจำนวน bacterial flora ได้มากกว่าการถูมือด้วยนํ้ายาเพียงอย่างเดียว ในช่วงเวลาเท่าๆ กัน

ง. การใช้แปรงฟอก 2 แปรงๆ ละ 3 นาที ไม่มีผลแตกต่างไปจากการฟอกด้วยแปรงเดียวนาน 3 นาที

4. เทคนิคในการผ่าตัด มีส่วนสำคัญมาก ควรผ่าตัดด้วยของมีคม (sharp dissection) การจับต้องเนื้อเยื่อต้องทำโดยละมุมละม่อมให้ชอกชํ้าน้อยที่สุด ควรมีการห้ามเลือดที่หลีกเลี่ยงการทำให้เกิด dead space หรือเกิดก้อนเลือด (hematoma), เนื้อเยื่อที่ตาย (necrotic tissue) หรือสิ่งแปลกปลอม (foreign body) ควรขจัดออกให้มากที่สุด ใช้วัสดุในการเย็บ (suture material) ให้พอเหมาะพอดีทั้งขนาดและจำนวน การเย็บถี่มากเกินไปจะทำให้บริเวณตัดต่อขาดเลือดมาเลี้ยง และเนื้อเยื่อตายได้ ทำให้มีการรั่วซึม ซึ่งจะชักนำให้มีการติดเชื้อได้ ส่วนของเนื้อเยื่อ ทั้ง proximal และ distal ที่จะนำมาเชื่อมต่อกันควรมีเลือดเลี้ยงที่ดีด้วย suture material พวก monofilament มีอัตราการทำให้แผลติดเชื้อน้อยกว่าพวก braided

นอกจากนี้หากมีการเปิดลำไส้ควรมีการปกปิดที่เหมาะสมก่อนที่จะทำการตัดต่อลำไส้ ทั้งนี้เพื่อป้องกันการปนเปื้อนเชื้อ

การใส่ทางระบาย (drain) นั้น ถ้ามีการใช้ open dram ควรคำนึงเสมอว่าอาจมีโอกาสทำให้ติดเชื้อได้ง่ายขึ้น และควรนำทางระบายออกทางรอยเจาะต่างหากแยกจากรอยแผลและไม่ควรใส่ทางระบายให้ติดกับตำแหน่ง ,anastomosis เมื่อถึงกำหนดอันสมควรแล้วรีบเอาทางระบาย ออก ไม่ควรใส่คาไว้นาน

การเปลี่ยนถุงมือที่ถูกปนเปื้อน (แม้ถุงมือจะไม่รั่ว) และเครื่องมือต่างๆ ที่ใช้ตัดลำไส้ รวมทั้ง suction ก่อนจะปิดแผล ล้วนมีความสำคัญในการลดการติดเชื้อที่แผลทั้งสิ้น

การเปิดแผลทำความสะอาดหลังผ่าตัดนั้น เนื่องจากว่าเมืองไทยเป็นประเทศร้อน อบอ้าว ควรเปิด dressing และตรวจแผลเพื่อทำความสะอาดเสียตั้งแต่ซีรั่มได้เชื่อมปิดรอยผ่าตัดแล้ว (ส่วนใหญ่หลังจากผ่าตัด 24-48 ชม.) ในกรณีที่แผลเริ่มมีการติดเชื้อ ซึ่งมักจะเป็นหลังวันที่สามหลังผ่าตัดควรตัดไหมออกเพื่อปล่อยให้แผลระบายตัวเองให้สะดวก เพื่อป้องกันไม่ให้การติดเชื้อลุกลามถึงเนื้อเยื่อชั้นลึกลงไป

สิ่งต่างๆ เหล่านี้ล้วนเป็นปัจจัยร่วมกันในการป้องกันการติดเชื้อ อย่างไรก็ตามในแต่ละ specialty ของการผ่าตัด จะมีการเตรียมพิเศษต่างหากนอกเหนือไปจากที่ได้กล่าวมาแล้วนี้

ที่มา:ระวี  พิมลศานติ