หมายถึงภาวะที่เนื้อเยื่อทั่วร่างกายได้รับเลือดที่มีสารอาหารและออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เนื่องจากระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวด้วยสาเหตุต่างๆ ทำให้อวัยวะสำคัญๆ เช่น หัวใจ สมอง ตับ ไต ลำไส้ มีภาวะขาดเลือดทำหน้าที่ไม่ได้จึงเกิดภาวะล้มเหลวในที่สุดและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ มักเกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากการเจ็บป่วยร้ายแรงหรือการดูแลรักษาไม่เหมาะสมตั้งแต่เริ่มแรก ผู้ป่วยมักมีประวัติเป็นโรคติดเชื้อ มีการเจ็บป่วยอื่นๆ การใช้ยา หรือได้รับบาดเจ็บมาก่อน
สาเหตุ
ชนิดของช็อกแบ่งออกเป็น 4 ชนิดใหญ่ๆ สาเหตุของการเกิดก็มีความแตกต่างกันไป ได้แก่ ภาวะช็อกจากปริมาตรของเลือดลดลง ภาวะช็อกจากความผิดปกติของหัวใจ ภาวะช็อกจากภาวะอุดกั้นนอกหัวใจ และภาวะช็อกจากปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว ภาวะเหล่านี้ทำให้ระบบการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ความดันโลหิตต่ำ อวัยวะสำคัญขาดเลือดจนทำให้เกิดเซลล์ตาย และอาการรุนแรงอื่นๆ อีกมากมาย
ชนิดและสาเหตุของช็อกที่พบบ่อย
1. ภาวะช็อกจากปริมาตรของเลือดลดลง มีสาเหตุมาจาก
-การตกเลือด เช่น เลือดออกจากบาดแผลหรือกระดูกหัก ตกเลือดหลังคลอดหรือแท้งบุตร อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด ไข้เลือดออก เลือดออกในช่องปอดหรือช่องท้อง ครรภ์นอกมดลูก
-การสูญเสียน้ำออกภายนอก เช่น ท้องเดินรุนแรง อาเจียนรุนแรง การใช้ยาขับปัสสาวะมากเกินไป ภาวะคีโตแอซิโดซิสหรือน้ำตาลในเลือดสูงรุนแรงในผู้ป่วยเบาหวาน เบาจืด บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก
-การสูญเสียน้ำอยู่ภายในร่างกาย เช่น ไข้เลือดออก กระเพาะหรือลำไส้อุดกั้น ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ภาวะท้องมาน
2. ภาวะช็อกจากความผิดปกติของหัวใจ อาจมีสาเหตุจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจพิการ ลิ้นหัสใจตีบ หัวใจเต้นผิดจังหวะ
3. ภาวะช็อกจากภาวะอุดกั้นนอกหัวใจ อาจมีสาเหตุจากภาวะหัวใจถูกบีบรัด ภาวะสิ่งหลุดอุดตันหลอดเลือดแดงปอดอย่างรุนแรง ภาวะปอดทะลุชนิดรุนแรง
4. ภาวะช็อกจากปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว อาจมีสาเหตุจาก
-การแพ้ที่รุนแรง เรียกว่า ภาวะช็อกจากากรแพ้ เช่น แพ้ยาที่พบบ่อยคือเพนิซิลลิน ยาชา เซรุ่มที่ผลิตจากสัตว์ จากพิษแมลง เช่น ผึ้ง ต่อ มด จากอาหาร เช่น กุ้ง หอย ปู ไข่ เป็นต้น
-ความผิดปกติของระบบประสาท เรียกว่า ภาวะช็อกจากระบบประสาท ที่สำคัญได้แก่ ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ
-โรคติดเชื้อ เรียกว่า ภาวะช็อกจากโรคติดเชื้อ เช่น โลหิตเป็นพิษ ปอดอักเสบ ไทฟอยด์ ถุงน้ำดีอักเสบ ท่อน้ำดีอักเสบ กรวยไตอักเสบ เยื่อบุมดลูกอักเสบ จากการทำแท้ง เป็นต้น พิษของเชื้อโรคจะกระตุ้นให้ร่างกายหลั่งสารเคมีหลายชนิด ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัว นอกจากนี้ยังมีผลต่อการทำงานของหัวใจและเลือดออกง่ายทำให้ร่างกายสูญเสียเลือด ดังนั้น ภาวะช็อกจากโรคติดเชื้อจึงอาจเกิดจากกลไกหลายอย่างร่วมกัน
ผู้ที่มีความต้านทานโรคต่ำ เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน มะเร็ง ตับแข็ง ขาดอาหาร หรือใช้ยาสตีรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกชนิดนี้มากกว่าคนทั่วไป
-การใช้ยา ได้แก่ กลุ่มยาขยายหลอดเลือด เช่น ไอโซซอร์ไบด์ ถ้าใช้เกินขนาดอาจทำให้เกิดภาวะช็อกได้
-ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน พบในผู้ป่วยโรคแอดดิสัน และผู้ที่ใช้ยาสตีรอยด์มาเป็นเวลานาน ทำให้เกิดภาวะช็อก เรียกว่า ภาวะต่อมหมวกไตวิกฤติ
อาการ
อาการของโรคมักขึ้นอยู่กับสาเหตุ ระยะเวลา และความรุนแรง ผู้ป่วยมักมีประวัติและอาการแสดงของการเจ็บป่วยที่เป็นสาเหตุนำมาก่อน เช่น การบาดเจ็บ เลือดออก อาเจียน ถ่ายเป็นเลือดจากภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ท้องเดิน กระหายน้ำ ปัสสาวะบ่อยจากภาวะเบาหวานหรือเบาจืด ปวดท้องรุนแรงจากครรภ์นอกมดลูก เจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย เป็นไข้ หรือจากโรคติดเชื้อ เป็นต้น
อาการอาจจะไม่เด่นชัดเมื่อผู้ป่วยเช้าสู่ภาวะช็อกในระยะแรกๆ แต่อาการจะปรากฏชัดขึ้นเมื่อระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวและอวัยวะต่างๆ ขาดเลือดไปเลี้ยง
อาการที่มักจะพบได้บ่อยคือ อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย เวียนศีรษะ หน้ามืดคล้ายจะเป็นลม ใจหวิวใจสั่นร่วมด้วย เวลาลุกนั่งอาการจะเป็นมากขึ้นจนต้องล้มตัวลงนอนราบไปอีก มักมีอาการกระหายน้ำ ปัสสาวะออกน้อย ตัวเย็นมีเหงื่อออก ริมฝีปากและเล็บเริ่มเขียวคล้ำ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจตื้นและถี่ ในระยะต่อมาจะมีอาการซึม สับสน เพ้อ กระหายน้ำมาก ปัสสาวะไม่ออก ผิวหนังซีดคล้ำ ตัวเย็นจัด หายใจหอบ จะค่อยๆ มีอาการซึมลงๆ จนหมดสติ
สิ่งตรวจพบ
อาจตรวจพบอาการซึม กระสับกระส่าย สับสน หายใจตื้นและถี่ หายใจหอบ มือเท้าเย็นและชุ่มเหงื่อ ยกเว้นผู้ที่ช็อกจากปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว เช่น โรคติดเชื้อในระยะแรกจะไม่มีเหงื่อชุ่มและตัวยังอุ่น ชีพจรจะเต้นเบาและเร็ว มากกว่า 100 ครั้ง/นาที ยกเว้นผู้ป่วยที่กินยา
กลุ่มปิดกั้นบีตาอยู่ก่อนชีพจรอาจเต้นช้าได้ และมักพบว่ามีไข้สูงในผู้ที่มีสาเหตุจากโรคติดเชื้อหรือภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน แต่อาจจะไม่มีไข้ในผู้สูงอายุและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำที่ช็อกจากโรคติดเชื้อ
มักตรวจพบความดันโลหิตช่วงบนต่ำกว่า 90 มม.ปรอท และแรงดันชีพจรน้อยกว่า 30 มม.ปรอท ยกเว้นในระยะแรกของการเกิดภาวะช็อก หรือภาวะใกล้ช็อกอาจวัดความดันได้ปกติในท่านอน แต่ชีพจรอาจเร็วกว่าปกติ ทดสอบวัดความดันและจับชีพจรเปรียบเทียบกันในท่านั่งกับท่านอน ถ้าความดันช่วงบนในท่านั่งต่ำกว่าท่านอนมากกว่า 10-20 มม.ปรอท และชีพจรในท่านั่งเร็วกว่าท่านอนมากกว่า 15 ครั้ง/นาที แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะใกล้ช็อกจากการลดลงของปริมาตรเลือด
ขณะมีภาวะช็อกความดันโลหิตอาจพบว่าไม่ต่ำมากนักก็ได้ในผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตสูงอยู่ก่อน อาจตรวจพบอาการของโรคที่เป็นสาเหตุอื่นๆ เช่น จุดแดงจ้ำเขียวในโรคไข้กาฬหลังแอ่น ภาวะซีดจากการตกเลือดหรือครรภ์นอกมดลูก หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือได้ยินเสียงฟู่ของหัวใจ อาการแสดงของโรคคุชชิง ในผู้ป่วยที่ช็อกจากภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน เป็นต้น
ภาวะแทรกซ้อน
อาจมีภาวะแทรกซ้อนของกลุ่มอาการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน หัวใจวาย ตับวาย ไตวาย เซลล์สมองตาย ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง เลือดเป็นกรดจากการคั่งของกรดแล็กติก
การรักษา
หากพบผู้ป่วยมีภาวะช็อก ในระหว่างทางที่นำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลควรให้การรักษาเบื้องต้นไปด้วย คือ ให้ผู้ป่วยนอนราบ ควรยกขาผู้ป่วยขึ้นสูงยกเว้นในรายที่หายใจหอบ ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายโดยการห่มผ้าให้ออกซิเจน ถ้าผู้ป่วยมีสติอยู่ควรพูดให้กำลังใจหรือให้ดมยาดมไปด้วยก็ได้ อย่าให้คนมุงล้อมผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยหมดสติให้ทำการปฐมพยาบาลแบบผู้ป่วยหมดสติก่อน ให้หมั่นบันทึกชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ จำนวนปัสสาวะที่ออกหรืออาจต้องคาสายสวนปัสสาวะไว้ ให้น้ำเกลือ เช่น ริงเกอร์แล็กเทต น้ำเกลือนอร์มัล 5% เดกซ์โทรสในน้ำเกลือนอร์มัล โดยให้เร็วๆ ประมาณ 200-300 มล.เด็กให้ 30-50 มล./กก. ใน 15 นาทีแรก โดยเฉพาะในภาวะช็อกจากปริมาตรของเลือดต่ำแต่ต้องระวังในภาวะช็อกจากความผิดปกติของหัวใจ ถ้ารู้สึกตัวดีขึ้น ชีพจรเต้นแรงและช้าลง ความดันโลหิตสูงขึ้น เริ่มมีปัสสาวะออก 1-2 มล./กก./ชั่วโมง ก็ให้น้ำเกลือต่อโดยให้ช้าลง ถ้ามีอาการหอบเหนื่อย ฟังปอดได้ยินเสียงกรอบแกรบเหมือนภาวะหัวใจวายโดยเฉพาะในภาวะช็อกจากความผิดปกติของหัวใจให้หรี่น้ำเกลือลงให้ช้าที่สุด และฉีดยาขับปัสสาวะ เช่น ฟูโรซีไมด์ 1-2 หลอดเข้าทางหลอดเลือดดำทันที
ในขณะเดียวกันก็ให้หาสาเหตุของการช็อกและให้การรักษาเท่าที่จะทำได้ เช่น รีบห้ามเลือดถ้ามีเลือดออก ให้เช็ดตัวด้วยน้ำเย็นถ้ามีไข้สูง ถ้ามีรอยฟกช้ำที่สงสัยว่าจะมีกระดูกหักให้ตรึงส่วนนั้นไว้ไม่ให้เคลื่อนไหว ถ้าเกิดจากการแพ้ ให้ฉีดอะดรีนาลิน 0.3-0.5 มล.ในเด็กให้ขนาด 0.01 มล./กก. เข้าใต้ผิวหนังทันที หรือผสมอะดรีนาลิน 0.1 มล. ในน้ำเกลือนอร์มัล 10 มล. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำใน 5-10 นาที และฉีดไดเฟนไฮดรามีน 25-50 มก. เด็กให้ขนาด 1 มก./กก. เข้าหลอดเลือดดำ
แพทย์มักรับตัวผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลแล้วตรวจหาสาเหตุโดยการตรวจเลือด ปัสสาวะ เอกซเรย์คลื่นหัวใจ และตรวจพิเศษอื่นๆ
แพทย์จะให้การรักษาแบบประคับประคองเช่น ให้น้ำเกลือนอร์มัลหรือริงเกอร์แล็กเทต ให้เลือด ใส่ท่อหายใจ ให้ออกซิเจน เป็นต้น
แพทย์จะให้สารกระตุ้นการหดตัวของกล้ามเนื้อหลอดเลือด เช่น โดบูทามีน โพพามีน หรือนอร์เอพิเนฟรีน ในรายที่ให้สารน้ำแล้วความดันโลหิตยังต่ำ และให้การรักษาตามสาเหตุที่พบ เช่น ให้ยาปฏิชีวนะรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียต่างๆ ผ่าตัดครรภ์นอกมดลูก ให้การรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบฉุกเฉิน เช่น การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบัลลูน สำหรับภาวะช็อกจากต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน ฉีดไฮโดรคอร์ติโซน 100 มก. เข้าหลอดเลือดดำทุก 6-8 ชั่วโมง สำหรับภาวะช็อกจากการแพ้ ฉีดอะดรีนาลินโดยผสมยานี้ 0.1 มล. ในน้ำเกลือนอร์มัล 10 มล. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำใน 5-10 นาที ฉีดไดเฟนไฮดรามีน 25-50 มก. เด็กให้ขนาด 1 มก./กก. เข้าหลอดเลือดดำ ฉีดรานิทิดีน 50 มก. เด็กให้ขนาด 0.5 มก./กก. เข้าหลอดเลือดดำ และฉีดเมทิลเพร็ดนิโซโลน 125 มก. เด็กให้ขนาด 1-2 มก./กก. เข้าหลอดเลือดดำ
ผลการรักษามักขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและระยะเวลาที่เริ่มให้การรักษา ถ้าให้การรักษาตั้งแต่ระยะแรกที่เริ่มเป็นและอาการไม่รุนแรงก็มักจะได้ผลดีและหายเป็นปกติ แต่มักจะเสียชีวิตได้หากปล่อยให้อวัยวะสำคัญขาดเลือดจนเกิดภาวะล้มเหลว มักมีอัตราการตายค่อนข้างสูงในภาวะช็อกที่มีสาเหตุจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย และภาวะโลหิตเป็นพิษ
ข้อแนะนำ
ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการตกเลือด โรคหัวใจ มีไข้สูงร่วมด้วย แต่ตรวจหาสาเหตุไม่ได้ชัดเจน ควรจะนึกถึงภาวะติดเชื้อและต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน
ต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน พบได้เป็นครั้งคราว มีส่วนน้อยที่เกิดจากโรคแอดดิสัน ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการใช้สตีรอยด์รักษาในขนาดที่สูงนานเกินสัปดาห์ หรือใช้ในขนาดที่ต่ำติดต่อกันนานเป็นเดือนหรือปี เช่น การใช้ยาชุด ยาลูกกลอนที่มีสตีรอยด์ผสมเพื่อใช้รักษาโรคปวดข้อ โรคภูมิแพ้หรือโรคหืด จนเกิดโรคคุชชิง และต่อมหมวกไตฝ่อหรือบกพร่องเรื้อรัง เมื่อหยุดหรือถอนยาทันทีอาจทำให้เกิดอาการช็อก หรือมีภาวะเครียดจากการติดเชื้อ ท้องเดิน อุบัติเหตุ ผ่าตัด อดอาหารเป็นเวลานาน เป็นต้น ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย ปวดศีรษะ มีไข้สูง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเดิน สับสน หมดสติ ความดันโลหิตต่ำ อาจเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็วหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที หากได้รับสตีรอยด์ฉีดเข้าร่างกายก็จะฟื้นตัวและหายเป็นปกติได้
ควรคิดถึงโรคนี้หากพบผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกโดยไม่ทราบสาเหตุชัดเจน ให้การรักษาแล้วไม่ดีขึ้น โดยเฉพาะถ้ามีประวัติกินยาสตีรอยด์ ยาชุด ยาลูกกลอนเป็นประจำ หรือตรวจพบอาการของโรคคุชชิง เช่น อ้วนฉุ หน้าอูม แขนขาลีบ มีไข้มันที่หลังคอ เป็นต้น
การป้องกันภาวะช็อก
1. ให้การรักษาอาการเจ็บป่วยให้ถูกต้องตั้งแต่แรก เช่น เบาหวาน โรคหัวใจ ท้องเดิน ไข้เลือดออก การบาดเจ็บ เป็นต้น
2. รักษาสุขภาพให้แข็งแรงเพื่อป้องกันภาวะช็อกจากสาเหตุของโรคต่างๆ เช่น โรคหัวใจขาดเลือด หลีกเลี่ยงยาที่อาจทำให้เลือดออกในกระเพาะอาหาร ระวังการใช้ยาหรือการใช้สตีรอยด์อย่างไม่เหมาะสม