มักพบผู้ป่วยที่ถูกงูกัดได้ค่อนข้างบ่อย และมีการเสียชีวิตอยู่พอประมาณ ฤดูฝนเป็นฤดูที่มักจะพบผู้ป่วยถูกงูกัดชุกชุม ส่วนใหญ่พบว่าถูกกัดจากงูกะปะ รองลงมาคือ งูเขียวหางไหม้ และงูเห่า
ชนิดของงูพิษ
สามารถแบ่งงูพิษ 7 ชนิด ออกเป็น 3 ประเภทใหญ่ ๆ ตามชนิดของพิษ ได้แก่
1. งูที่มีพิษต่อประสาท มักทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต เช่น งูเห่า งูจงอาง
2. งูที่มีพิษต่อเลือด พิษของมันทำให้เลือดไม่แข็งตัวจึงทำให้เลือดออกตามส่วนต่างๆ ทั่วร่างกาย เช่น งูแมวเซา งูกะปะ งูเขียวหางไหม้
3. งูที่มีพิษต่อกล้ามเนื้อ ทำให้กล้ามเนื้ออักเสบและกล้ามเนื้อตาย เช่น งูทะเล
ส่วนงูที่มีพิษต่อประสาทและเลือดทำให้เกิดอาการคล้ายงูเห่ากัด คือ งูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลา
อาการ
อาการเฉพาะที่และอาการทั่วไปเมื่อถูกงูพิษกัด
1. อาการเฉพาะที่
มักพบรอยเขียว 2 รอย เป็นจุดหรือขีดเล็กๆ บริเวณที่ถูกกัดจะปวดและบวม หรืออาจจะมีเลือดออกซิบๆ และจะกลายเป็นสีเขียวคล้ำ มีตุ่มพอง ทิ้งไว้จะแตกออกและกลายเป็นแผลเน่าในเวลาต่อมา แพทย์อาจให้การรักษาด้วยการผ่าตัดปลูกถ่ายผิวหนัง
มักจะไม่พบรอยเขียวถ้าถูกงูไม่มีพิษกัด หรืออาจเห็นเพียงรอยถากหรือรอยถลอกเท่านั้น
สำหรับงูที่มีพิษต่อเลือดกัด ภายใน 15-20 นาที จะเกิดอาการบวมขึ้นอย่างรวดเร็ว ตรงรอยเขี้ยวที่โดนกัดจะมีน้ำเหลืองหรือเลือดไหลออกไม่หยุดและจะมีอาการบวมมากขึ้น
ส่วนงูเห่ากัด อาการปวดจะค่อยๆ เพิ่มมากขึ้นและแผ่ซ่านออกไป หลังจาก 1 ชั่วโมงเมื่อถูกกัดจะมีอาการบวมบริเวณที่ถูกกัดเล็กน้อย แต่มักไม่ค่อยมีอาการปวดบวมถ้าถูกงูทะเลและงูสามเหลี่ยมกัด
2. อาการทั่วไป
หลังจากถูกงูกัด ½ -3 ชั่วโมงมักจะทำให้เกิดอาการขึ้น ในรายที่ได้รับพิษมากก็จะมีอาการเกิดขึ้นเร็วและอาการจะรุนแรงด้วย และมักแสดงว่าได้รับพิษน้อยและไม่ค่อยมีความรุนแรงถ้าไม่มีอาการเกิดขึ้นหลังจาก 3 ชั่วโมงไปแล้ว
งูที่มีพิษต่อประสาท เช่น งูเห่า ผู้ป่วยมักจะมีอาการซึม ง่วงนอน หนังตาตก ในระยะเริ่มแรก และต่อมาจะมีอาการอ่อนแรงของแขนขา ตาหรี่ลง กระวนกระวาย ขากรรไกรแข็ง อ้าปากไม่ได้ พูดอ้อแอ้ ตั้งคอตรงไม่ได้ น้ำลายฟูมปาก หายใจลำบาก เพราะเกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อช่วยหายใจ ในระยะสุดท้ายผู้ป่วยจะหยุดหายใจ หมดสติและหัวใจหยุดเต้น หากไม่ได้รับการช่วยเหลืออย่างทันท่วงทีผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังจากถูกกัด
งูจงอาง มีอาการแสดงเหมือนงูเห่ากัดทุกอย่างแต่มีความรุนแรงกว่ามาก มักทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็วเนื่องจากมีปริมาณพิษมาก
งูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลา อาการแสดงก็คล้ายกับงูเห่า แต่จะมีอาการเลือดออกตามที่ต่างๆ ในระยะต่อมา ซึ่งโดยทั่วไปมักไม่ค่อยพบผู้ป่วยที่ถูกงูชนิดนี้กัด
งูที่มีพิษต่อเลือด เช่น งูแมวเซา จะมีพิษรุนแรงที่สุด มักทำให้ผู้ป่วยมีเลือดออกเป็นจ้ำๆ ตามผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน ไอมีเลือดปนเสมหะ เกิดขึ้นในระยะแรก ในระยะต่อมาจะมีอาการอาเจียน ปัสสาวะและอุจจาระเป็นเลือดสดๆ ผู้ป่วยจะค่อยๆ เสียเลือดจนเกิดภาวะช็อก มักไม่เสียชีวิตในเวลาอันสั้นเหมือนงูเห่ากัด แต่อาจเสียชีวิตได้ภายใน 1-3 วันในรายที่ได้รับพิษรุนแรงและได้รับการรักษาช้าไป หรือบางรายอาจเสียชีวิตเนื่องจากเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันหลังถูกกัด 3-4 สัปดาห์แม้อาการทางเลือดจะหายไปแล้ว เนื่องจากพิษงูทำให้ไตเสีย
งูกะปะ ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายถูกงูแมวเซากัดแต่จะรุนแรงน้อยกว่า ไม่ทำให้เกิดภาวะไตวาย แต่อาจเสียชีวิตจากการเสียเลือด อาการเฉพาะที่มักมีความรุนแรง คือ จะกลายเป็นแผลเปื่อยเน่าตรงบริเวณที่ถูกกัด จนต้องตัดนิ้วหรือแขนขาในบางครั้ง
งูเขียวหางไหม้ ผู้ป่วยจะมีอาการแสดงคล้ายงูแมวเซากัด แต่อาการมักไม่รุนแรง มักจะมีอาการบวมอย่างมากตรงบริเวณที่ถูกกัด ภายใน 5-6 ชั่วโมงอาการปวดมักจะหายไป และแผลจะบวมอยู่ประมาณ 3-4 วัน ในรายที่ไม่รุนแรงจะหายภายใน 5-7 วัน แต่จะอาการบวมจะลุกลามมาก และผิวหนังจะพองขึ้นมีเลือดขังอยู่ในรายที่เป็นรุนแรง ถ้าตุ่มพองนี้แตกออกจะมีน้ำเหลืองปนเลือดออกไม่หยุดจนอาจเกิดภาวะช็อกได้ การแข็งตัวของเลือดจะผิดปกติอยู่นาน 2-4 เดือนแม้อาการจะหายดีแล้ว จึงต้องควรระวังการตกเลือดในผู้ป่วยที่ต้องรับการผ่าตัดหรือคลอดบุตร
งูที่มีพิษต่อกล้ามเนื้อ เช่น งูทะเล รอยเขี้ยวที่ถูกกัดจะห่างกันเล็กน้อย ผู้ป่วยจะไม่มีอาการปวด แต่จะปวดเมื่อยกล้ามเนื้อตามแขนขา คอ และลำตัว ยิ่งเคลื่อนไหวก็ยิ่งปวด ซึ่งจะเกิดขึ้นภายหลังจากถูกกัด 1-2 ชั่วโมง และต่อมาประมาณ 8 ชั่วโมงก็จะปวดมากขึ้น เป็นอัมพาตแขนขา อ้าปากไม่ได้ หนังตาตก ปัสสาวะเป็นสีดำ หลังจากถูกกัด 14-16 ชั่วโมงมักจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือบางรายพิษของงูอาจทำให้ไตเสียจนเกิดภาวะไตวายได้
เซรุ่มแก้พิษงูทะเลในขณะนี้ยังไม่มีการผลิตขึ้นมาใช้ เพียงแต่ให้การรักษาผู้ป่วยไปตามอาการ ถ้ามีชีวิตรอดอยู่ได้ประมาณ 6 เดือน อาการอัมพาตและอื่นๆ ก็จะค่อยๆ หายไปเอง
การรักษา
1. ทำความสะอาดบาดแผล ตรวจดูรอยเขี้ยวและลักษณะแผลที่ถูกกัดว่าเป็นลักษณะของแผลงูพิษ หรืองูไม่มีพิษ หรือสัตว์อื่นกัด ซึ่งอาจต้องอาศัยข้อมูลในการวินิจฉัย ดังนี้
ก. สถานที่ที่ถูกกัดและอาชีพของผู้ป่วย มักมีสาเหตุจากงูเห่าหรืองูแมวเซากัดถ้าเป็นชาวนาในภาคกลางและถูกกัดในท้องนา หรือถ้าชาวประมงถูกกัดก็อาจเป็นงูทะเล หรืออาจเป็นงูเขียวหางไหม้กัดถ้าถูกกัดบริเวณบ้าน
ข. ลักษณะของงูพิษ จะช่วยวินิจฉัยชนิดของงูและพิษที่ได้รับง่ายขึ้นถ้านำตัวงูมาด้วย หรือสามารถบอกถึงลักษณะของงูได้แน่ชัด หรืออาจตรวจดูเขี้ยวงูที่นำมานั้นว่ามีพิษหรือไม่ถ้าไม่ทราบชนิดของงูแน่ชัด
ค. รอยเขี้ยว การตรวจพบรอยเขี้ยวจะเป็นหลักฐานสำคัญที่จะบอกได้ว่า เป็นงูพิษกัดหรือไม่ ในกรณีที่ไม่ทราบว่าเป็นงูชนิดใดที่กัด หรือไม่ได้นำตัวงูมาให้พิสูจน์ด้วย
ง. อาการแสดง จะช่วยบอกถึงชนิดของงูพิษได้ทั้งในอาการเฉพาะที่ และอาการทั่วไป เช่น ให้สงสัยว่างูเห่ากัดถ้าผู้ป่วยมีอาการหนังตาตก หรือหยุดหายใจ หรือสงสัยว่าเป็นงูในกลุ่มพิษต่อเลือด เช่น งูแมวเซา ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดบวมแผลมากและมีเลือดออก หรือให้สงสัยว่าเป็นงูทะเลกัดถ้ามีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อมาก และปัสสาวะเป็นสีดำ หรือน่าจะเกิดจากพิษงูเขียวหางไหม้ถ้ามีอาการปวดบวมบริเวณที่ถูกกัดอย่างมากโดยไม่มีอาการทางระบบประสาทหรือมีเลือดออก
จ. การทดสอบระยะเวลาการจับตัวเป็นลิ่มเลือด เช่น มักจะบ่งชี้ว่าน่าจะเกิดจากกลุ่มงูพิษต่อเลือดมากกว่างูเห่า เมื่อทำการเจาะเลือด 3-5 มล.ใส่ในหลอดแก้ว แล้วตั้งทิ้งไว้ 20 นาที โดยไม่เขย่า แล้วพบว่าเลือดในหลอดแก้วไม่กลายเป็นลิ่ม ซึ่งเป็นวิธีง่ายๆ ที่สามารถทำได้ตามสถานพยาบาลทั่วไป
2. ควรรีบส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลทันทีถ้าพบลักษณะอาการบ่งบอกหรือสงสัยว่าเป็นงูพิษกัด และให้การรักษาดังนี้
ก. ถ้าแน่ใจหรือสงสัยว่าเป็นงูพิษกัด ควรเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิต เช่น น้ำเกลือ เซรุ่มแก้พิษงู เครื่องช่วยหายใจ อะดรีนาลิน สตีรอยด์ และยาแก้แพ้ไว้ให้พร้อมก่อนที่จะแก้เชือก ผ้า หรือสายยางที่ผู้ป่วยรัดมาจากบ้าน
ข. แพทย์มักรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเพื่อเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ซึ่งจะทำการบันทึกสัญญาณชีพทุกชั่วโมง ดูอาการทางประสาท เช่น หนังตาตก เลือดออกหรือใช้เวลานานเกิน 20 นาทีในการทดสอบระยะเวลาการจับตัวเป็นลิ่มเลือด หรืออาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและอาการปัสสาวะดำว่ามีหรือไม่ หากมีการเฝ้าสังเกตอาการเกิน 12 ชั่วโมงแล้วไม่มีอาการใดๆ ภายหลังจากให้การรักษาบาดแผลก็สามารถให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้
ค. การรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเกิดขึ้นทั่วไป ให้การรักษาดังนี้
1. ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำทันทีเพื่อใช้เป็นทางฉีดเซรุ่มแก้พิษงูได้สะดวก
2. ให้เซรุ่มแก้พิษงูเฉพาะ สำหรับงูชนิดนั้นๆ
อาจต้องอาศัยดูจากอาการผู้ป่วยเป็นหลักในการตัดสินใจในกรณีที่ไม่ทราบว่าถูกงูพิษชนิดใดกัด เช่น ควรให้เซรุ่มแก้พิษงูเห่าถ้าผู้ป่วยมีอาการทางประสาท หรือให้เซรุ่มแก้พิษงูแมวเซาถ้าผู้ป่วยมีอาการเลือดออก เป็นต้น
เซรุ่มแก้พิษงู เมื่ออาการพิษต่อระบบทั่วไปเกิดขึ้นแล้วจึงควรให้เซรุ่ม แต่ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มถ้ามีเพียงอาการเฉพาะที่ ยกเว้นในรายที่มีอาการเฉพาะที่รุนแรง เช่น บริเวณแขนขาที่ถูกกัดมีลักษณะ บวมเร็ว และบวมมากกว่าครึ่งหนึ่ง
ชนิดเซรุ่มที่ใช้ในประเทศไทยจะผลึกอยู่ในหลอด จึงต้องละลายด้วยน้ำยาทำละลาย 10 มล.ที่บรรจุมาด้วยกันก่อนใช้
จะต้องระวังให้มากในการให้เซรุ่มแก้พิษงูทุกชนิด เพราะอาจทำให้เกิดการแพ้ได้ แต่มักจะเป็นไม่รุนแรง เช่น ลมพิษ ผื่นคัน คลื่นไส้ อาเจียน ร้อนวูบวาบตามตัว ที่แพ้รุนแรงมักพบได้เป็นส่วนน้อย เช่น หอบหืด ความดันต่ำ อาการแพ้มักเกิดขึ้นภายใน 30 นาที หลังจากฉีดเซรุ่ม และแก้ไขได้ด้วยการฉีดอะดรีนาลินเข้าใต้ผิวหนังจำนวน 0.3-0.5 มล.
การทดสอบการแพ้เซรุ่มทางผิวหนังหรือเยื่อบุเปลือกตามักไม่มีประโยชน์ เพราะแม้ผลจะออกมาว่าไม่แพ้แต่เมื่อฉีดจริงก็อาจแพ้ หรือแพ้รุนแรงกว่าการทดสอบก็ได้ และจากการเสียเวลาในการทดสอบอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายหรือเสียชีวิตได้ ดังนั้นจึงควรเตรียมอะดรีนาลิน สตีรอยด์ ยาแก้แพ้ และอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พร้อมเสียก่อนแล้วฉีดเซรุ่มให้ผู้ป่วยทันทีจะดีกว่า
สำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องฉีดเซรุ่มแก้พิษงูถ้ามีประวัติแพ้เซรุ่มมาก่อน ก็ให้ฉีดอะดรีนาลิน ขนาด 0.3-0.5 มล. เข้าใต้ผิวหนัง หรือฉีดยาแก้แพ้ เช่น ไดเฟนไฮดรามีน ขนาด 1 มก./กก. เข้าหลอดเลือดดำนำไปก่อน แล้วจึงให้เซรุ่มแก้พิษงูด้วยการหยดเข้าหลอดเลือดอย่างช้าๆ
ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่จะใช้เซรุ่มในขนาดเท่ากัน โดยฉีดเข้าทางสายน้ำเกลือที่คาไว้ในขนาด 50 มล. ในระยะแรก แต่ถ้าหากมีข้อบ่งชี้ว่าพิษงูยังคงถูกดูดซึมจากตำแหน่งที่ถูกกัดเข้าสู่กระแสเลือดอีก ก็ต้องให้ในปริมาณมากๆ โดยให้ผสมน้ำเกลือนอร์มัล 1 ต่อ 5 แล้วหยดเข้าหลอดเลือดดำ และทุก 4-6 ชั่วโมงก็ให้อีกในขนาด 50 มล.
สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูได้แก่ผู้ป่วยทุกรายที่มีข้อบ่งชี้ว่าได้รับพิษรุนแรง ไม่ว่าจะถูกกัดมานานเท่าใดก็ตาม บางรายอาจมีอาการแพ้เซรุ่มหลังฉีดเข้าไปประมาณ 5-10 วัน เช่น มีไข้ ผื่นคัน ปวดเมื่อยตามข้อ ต่อมน้ำเหลืองโต ชาตามปลายมือปลายเท้า ในวันแรกควรให้การรักษาด้วยเพร็ดนิโซโลน ขนาด 40-60 มก. และค่อยๆ ลดขนาดลงจนหยุดยาได้ภายใน 5-7 วัน
ในกรณีที่ไม่มีเซรุ่มแก้พิษงูที่มีพิษต่อประสาทกัด แล้วเริ่มมีอาการกล้ามเนื้อเป็นอัมพาต อาจช่วยชีวิตของผู้ป่วยได้ด้วยการให้ยากลุ่มแอนติโคลินเอสเตอเรส ซึ่งการรักษาพิษงูเห่า และงูทับสมิงคลามักได้ผลดีจากการใช้ยานี้
การทดสอบว่าผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยานี้หรือไม่ โดยฉีดด้วยยา เทนซิลอน แบบเดียวกับโรคไมแอสทีเนียเกรวิสก่อน โดยฉีดอะโทรพีน ขนาด 0.01 มก./กก. เข้าหลอดเลือดดำ ในผู้ใหญ่ใช้ขนาด 0.6 มก. แล้วตามด้วยการฉีด เทนซิลอน ขนาด 0.25 มก./กก. เข้าหลอดเลือดดำ ผู้ใหญ่ใช้ขนาด 10 มก.
ถ้าพบว่าผู้ป่วยหายใจดีขึ้น พูดชัด หรือลืมตาได้มากกว่าเดิม ก็แสดงว่ามีการตอบสนองต่อการรักษา แล้วจึงฉีดนีโอสติกมีน 0.025 มก./กก./ชั่วโมง โดยผสมในน้ำเกลือหยดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ร่วมกับฉีดอะโทรพีนทุก 4 ชั่วโมง
3. ให้การรักษาตามอาการ เช่น
-ในรายที่หยุดหายใจก็ให้ใช้เครื่องช่วยหายใจ
-ถ้ามีเลือดออกรุนแรงก็ให้เลือด
-ให้ฟอกล้างของเสียหรือล้างไตในรายที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน ภาวะนี้มักจะเป็นอยู่นาน 2-10 วันเป็นส่วนใหญ่
4. ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูในรายที่มีเพียงอาการเฉพาะที่ และยังไม่มีอาการทั่วไปเกิดขึ้น แต่ควรให้เซรุ่มแก้พิษงูแบบเดียวกับในรายที่มีอาการทั่วไปในรายที่มีแผลบวมเร็ว และบวมมากกว่าครึ่งหนึ่งของแขนหรือขาที่ถูกกัด และให้การรักษาไปตามอาการ เช่น
-ให้ยาแก้ปวด เช่น พาราเซตามอล โดยเฉพาะถ้าเกิดจากงูที่มีพิษต่อเลือดกัด ซึ่งอาจทำให้เลือดออกง่ายขึ้นถ้าใช้แอสไพริน
-เพื่อช่วยลดอาการปวดและบวมให้น้อยลง ผู้ป่วยควรจัดให้แขนขาที่ถูกงูกัดอยู่สูงกว่าระดับหัวใจ เช่น ใช้หมอนรองเท้าให้สูงกว่าหัวใจถ้าถูกกัดที่เท้า หรือใช้ผ้าคล้องมือไว้กับคอถ้าถูกกัดที่มือ เป็นต้น
-ควรเฝ้าสังเกตอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 12 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย ถ้ายังไม่มีอาการทั่วไปเกิดขึ้นหลังจากเลย 12 ชั่วโมงไปแล้ว ก็แสดงว่าผู้ป่วยได้รับพิษที่ไม่รุนแรงสามารถให้ออกจากโรงพยาบาลได้
-ให้การรักษาเรื่องบาดแผลไปในตัวโดยการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ในรายที่ญาติอาจเร่งเร้าขอให้ฉีดยา
ง. ให้การดูแลรักษาแบบบาดแผลทั่วไป คือ
-ให้ยาป้องกันบาดทะยัก เพราะการดูแลบาดแผลที่ถูกงูกัดไม่ถูกต้องอาจกลายเป็นบาดทะยักได้
-เนื่องจากพิษงูในบางครั้งอาจทำให้กลายเป็นแผลเนื้อตายได้ หรืออาจต้องรักษาด้วยการปลูกถ่ายผิวหนังในรายที่แผลลุกลามเป็นวงกว้าง
ข้อแนะนำ
1. การรักษาด้วยสมุนไพรยังไม่มีการพิสูจน์แน่ชัดว่าได้ผลจริง ทางที่ดีควรไปรักษาที่โรงพยาบาลโดยเร็ว หากถูกงูพิษร้ายแรงกัด ซึ่งจะทำให้ปลอดภัยยิ่งกว่า
2. ไม่แนะนำให้ใช้ปากดูดพิษจากแผลงูกัด เพราะพิษอาจเข้าทางเยื่อบุปากก็ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีบาดแผล
การป้องกัน
1. เมื่อจะเข้าไปในป่า สวนยางพารา สวนผลไม้ หรือที่รก ควรใส่รองเท้าบู๊ตหรือรองเท้าหุ้มข้อ
2. ควรใช้ไม้หวดนำไปก่อนเพื่อไล่งูหนีไปเวลาเดินทางผ่านท้องนา หรือทุ่งหญ้าในเวลากลางคืน
3. ควรสังเกตให้ทั่วเสียก่อนว่าไม่มีงูอยู่เวลานั่งตามโคนไม้หรือขอนไม้
4. ไม่ควรกางกระโจมนอนใกล้ก้อนหินหรือกองไม้ที่สงสัยว่ามีงูอยู่
5. ไม่ควรล้วงมือเข้าไปตามซอกหิน โพรงไม้หรือใต้แผ่นไม้ เพราะอาจมีงูซ่อนอยู่