การรักษาความลับของคนไข้นี้ แปลมาจากคำว่า Confidentiality ในภาษาอังกฤษ ในการรักษาโดยวิธีจิตบำบัดนี้ การรักษาความลับของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่สำคัญยิ่ง นักจิตบำบัดเป็นจำนวนไม่น้อยที่ประสบกับความล้มเหลว เพราะว่าไม่ระมัดระวังในเรื่องนี้ จิตบำบัดนั้น จะสามารถบรรลุวัตถุประสงค์ได้ ก็โดยความไว้วางใจของคนไข้เป็นปัจจัยสำคัญ ถ้าคนไข้ไม่มีความไว้วางใจในนักจิตบำบัดแล้วขอใช้คำง่ายๆ ว่า “พังแน่”
ปรัชญาของนักจิตบำบัด ถือว่าจะต้องรักษาความลับของคนไข้ทั้งหมด โดยไม่บอกผู้อื่น ไม่ว่าจะเป็นบิดามารดา สามี ภรรยา หรือผู้ใดทั้งสิ้น ยกเว้น 3 กรณี คือ เชื่อได้แน่ว่าคนไข้คิดฆ่าตัวตาย คิดจะทำร้ายหรือฆ่าผู้อื่น และคนไข้ที่มีอาการ Acute Psychosis เท่านั้น
ในศาสนาคริสเตียน ซึ่งมีการสารภาพบาป เขาจะเก็บความลับมากกว่าจิตแพทย์เสียอีก เช่น สารภาพว่าไปฆ่าคนตายมา ก็ยังบอกตำรวจไม่ได้ เป็นต้น
ในกรณีที่ญาติหรือเพื่อนของผู้ป่วยมาพบนักจิตบำบัด เพื่อต้องการให้ข้อมูล หรือต้องการทราบเรื่องราวของคนไข้ นักจิตบำบัดต้องขออนุญาตคนไข้เสียก่อน ถ้าคนไข้อนุญาต จึงจะพบญาติหรือเพื่อนๆ ได้ ถ้าผู้ป่วยไม่อนุญาต นักจิตบำบัดจะไม่ยอมพบญาติโดยเด็ดขาด ยกเว้นใน 3 กรณีที่กล่าวมาแล้ว
ตัวอย่าง
ผู้ป่วยเป็นชาย อายุ 32 ปี ได้เล่าให้นักจิตบำบัดฟังว่า มารดาชอบยุ่งเกี่ยวและก้าวก่ายเรื่องส่วนตัวของผู้ป่วยเสมอ จนผู้ป่วยทนไม่ได้ และต้องทะเลาะกันด้วยเรื่องนี้เป็นประจำ วันหนึ่งมารดาของผู้ป่วยโทรศัพท์มาหานักจิตบำบัด และพูดว่า
“คุณหมอคะ ดิฉันอยากจะพูดกับคุณหมอเรื่องลูกชายของดิฉัน”
นักจิตบำบัดตอบว่า
“ผมยินดีที่จะพูดกับคุณ แต่ต้องขออนุญาตลูกชายของคุณก่อน”
มารดาผู้ป่วยพูดขึ้นว่า
“แต่ดิฉันไม่ต้องการอย่างนั้น เพราะเขาคงจะโกรธแน่ๆ ดิฉันขอพบเป็นการส่วนตัว โดยไม่ต้องให้เขาทราบ จะได้ไหม?”
นักจิตบำบัดตอบด้วยน้ำเสียงหนักแน่นว่า
“ไม่ได้ครับ ผมเสียใจ”
มารดาผู้ป่วยพูดด้วยน้ำเสียงแสดงความไม่พอใจว่า
“คุณหมอ ! ดิฉันเป็นแม่แท้ๆ นะ ไม่ใช่คนอื่น”
นักจิตบำบัดตอบว่า
“ผมจำเป็นจะต้องบอกลูกชายของคุณ แม้แต่เรื่องที่คุณโทรศัพท์มานี่ด้วย”
มารดาผู้ป่วยพูดอย่างหัวเสียว่า
“ดิฉันรู้ว่าเขาไม่ยอมแน่ ถ้าอย่างนั้นดิฉันไม่พบคุณหมอจะดีกว่า”
หมายเหตุ
แม้แต่เรื่องที่มารดาของผู้ป่วยโทรศัพท์มา ก็จำเป็นต้องบอกให้ผู้ป่วยทราบ เพื่อให้ผู้ป่วยไว้วางใจนักจิตบำบัดอย่างจริงจัง
ข้อยกเว้น
ข้อยกเว้นสำหรับนักจิตบำบัดที่จะพบญาติได้ มีดังต่อไปนี้
1. คนไข้เด็ก สำหรับกุมารจิตแพทย์
2. ในการทำจิตบำบัดชั้นต้น และชั้นกลาง ที่เชื่อได้ว่า เหตุการณ์ที่บ้านหรือที่ทำงานมีความสำคัญต่อปัญหาของผู้ป่วย
3. คนไข้ไม่อยู่ในสภาพที่นักจิตบำบัดจะสัมภาษณ์ผู้ป่วยได้ เช่น โคม่า
4. Suicidal, Homicidal and Acute Psychosis.
ตัวอย่างของการสัมภาษณ์ผู้ป่วย
ต่อไปนี้ เป็นตัวอย่างของการสัมภาษณ์ผู้ป่วย 4 ครั้ง ตามแบบของการทำจิตบำบัดชั้นสูง ซึ่งได้เรียบเรียงมาจากตำราของนายแพทย์ Colby
การสัมภาษณ์ครั้งที่ 1
ผู้ป่วยเป็นนักธุรกิจชาย อายุ 26 ปี มาพบจิตแพทย์ด้วยอาการวิตกกังวล เมื่อแนะนำตัวกันแล้วจิตแพทย์ได้เชิญให้ผู้ป่วยนั่ง
จิตแพทย์เป็นฝ่ายเริ่มถามขึ้นก่อนว่า
“คุณมาพบผมด้วยเรื่องอะไร ?”
ผู้ป่วยยิ้มเล็กน้อย แต่มีท่าทีไม่ค่อยสบายใจนัก ตอบว่า “ผมเองก็ยังไม่แน่ใจ ผมคิดว่าควรจะเล่าย้อนหลังเมื่อครั้งผมปวดท้อง ผมมีอาการ ปวดท้องเมื่อ 6 เดือนก่อน ขณะนั้นผมทำงานหนักมาก และมีเรื่องที่จะต้องคิดหลายอย่าง ผมรู้สึกเริ่มปวดท้องบริเวณยอดอกรู้สึกเหมือนมีอะไรมาบีบกระเพาะอาหารของผม ผมไปหาหมอและได้รับการตรวจ พร้อมทั้งฉายเอกซเรย์แล้ว แต่ไม่พบแผลในกระเพาะอาหาร”
ผู้รักษาปล่อยให้ผู้ป่วยเล่าเรื่องของตนอย่างเสรี ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า มีอาการปวดท้อง และไม่สบาย จึงไปพบแพทย์ฝ่ายกายก่อน และเมื่อตรวจอย่างละเอียดรวมทั้งเอกซเรย์แล้ว ไม่พบสิ่งผิดปกติ ในขณะเดียวกัน ผู้รักษาสังเกตว่า ผู้ป่วยเป็นคนว่องไว มีท่าทีเป็นมิตร และมีอารมณ์ดี แล้วผู้ป่วยก็เล่าต่อไปว่า
“….ในที่สุด ผมก็คิดว่าเป็นเรื่องทางจิตใจ ผมก็เคยสงสัยมาก่อนแล้วเหมือนกัน เพราะว่าผมเครียด และมีความกดดันทางจิตใจหลายอย่าง” (แล้วผู้ป่วยก็หยุดพูด)
ผู้รักษาจึงถามว่า
“จากอะไร ?”
ผู้ป่วยมีสีหน้าเครียดเพิ่มขึ้น และตอบว่า
“เรื่องงานอย่างหนึ่งละ งานที่ผมทำ ต้องแข่งขันชิงดีกันเสมอ ผมพยายามทำให้ทุกฝ่ายมีความสุข แต่แล้วก็ถูกกล่าวหาว่าลำเอียงจนได้” (ผู้ป่วยหยุดพูดอีก)
ผู้รักษาจึงถามว่า
“งานของคุณเบนอย่างไร ?”
ผู้รักษาจงใจถามเรื่องทั่วๆ ไป แทนการถามเรื่องความเครียด และวิตกกังวลไว้ชั่วคราว ผู้ป่วยเล่ารายละเอียดของงาน มีใจความว่า ผู้ป่วยเป็นคนมีความสามารถ และทะเยอทะยานสูง ผู้ป่วยเรียนจบมหาวิทยาลัย เมื่อจบแล้ว ก็เข้าทำงานกับบริษัทที่ทำอยู่ตลอดมา ผู้ป่วยได้รับการเลื่อนตำแหน่งหลายครั้ง
ในขณะที่ผู้ป่วยเล่าเรื่องเหล่านี้ ผู้รักษาสังเกตว่า ผู้ป่วยเริ่มผ่อนคลายความเครียด บางครั้งก็หัวเราะ และพูดติดตลก เมื่อผู้รักษาสังเกตเห็นว่า ผู้ป่วยผ่อนคลายความเครียดเพียงพอแล้ว จึงตัดสินใจวกกลับมาเรื่องเดิมอีก โดยถามว่า
“คุณบอกว่าคุณเครียด และมีความกดดันทางจิตใจมาก คุณเริ่มเป็นอย่างนี้ตั้งแต่เมื่อไหร่และมีสิ่งอื่นอีกไหม ที่ทำให้คุณเครียด?”
ผู้ป่วยเปลี่ยนสีหน้าทันที และตอบว่า
“มีครับ ผมมีปัญหาที่บ้านมากกว่าที่ทำงานเสียอีก ผมกับภรรยามีเรื่องทะเลาะกันเสมอ ที่ร้ายที่สุดก็คือว่า เราไม่สามารถมีความสุขทางเพศ……”
แล้วผู้ป่วยก็เล่าต่อไปว่า ได้แต่งงานมาแล้ว 3 ปี ภรรยาเป็นคนบ้านเดียวกัน ภรรยามีความกลัวและรังเกียจการร่วมเพศ ผู้ป่วยคิดว่าตนเองก็เป็นคนรูปร่างหน้าตาดี มีความต้องการร่วมเพศทุกๆ วัน แต่ภรรยามีความต้องการเพียงเดือนละ 2-3 ครั้ง ผู้ป่วยทะเลาะกับภรรยาด้วยเรื่องนี้บ่อยๆ ภรรยากล่าวหาว่าผู้ป่วยมักมากในทางกาม ผู้ป่วยก็โต้ว่าภรรยาเป็น โรคกามตายด้าน, ผู้ป่วยเริ่มปวดท้อง และมีความวิตกกังวลตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา
ขณะที่เล่าเรื่องเหล่านี้ ผู้ป่วยแสดงความโกรธแค้น และขมขื่น ผู้รักษาได้ข้อมูลจากการที่ผู้ป่วยเล่าเรื่องของตน และคิดตั้งสมมติฐานไว้ในใจว่า จะต้องหาข้อมูลเพิ่มเติมในเรื่องต่อไปนี้ คือ
1. ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับภรรยา เพราะว่าเป็น Object Relation ที่สำคัญมาก
2. ต้องการศึกษาความต้องการทางเพศของผู้ป่วย
3. อาการปวดท้องที่เกิดขึ้น เป็นอาการแสดงออกของความวิตกกังวล
ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า
“ผมเชื่อแน่ๆ ว่า ถ้าเราไม่สามารถแก้ไขปัญหาเรื่องเพศแล้ว ก็อาจจะต้องหย่ากัน ผมเคยคิดว่าภรรยาของผมก็ควรจะพบจิตแพทย์เหมือนกัน ผมเองนั้นไม่อยากจะหย่ากับภรรยา เขาเก่งทุกอย่าง และเป็นแม่บ้านที่ดี ยกเว้นเรื่องเพศ เขาเป็นคนสวย ฉลาด และคล่องแคล่ว ว่องไว แต่เราก็ไม่อาจปล่อยให้เป็นอย่างนี้ตลอดไป”
ผู้รักษาจึงถามว่า
“คุณรู้จักกับเธอได้อย่างไร ?”
การที่ผู้รักษาถามเรื่องนี้ เพราะต้องการทราบ Object Relationship ที่สำคัญ ผู้รักษาไม่ได้ตั้งใจสัมภาษณ์ ตามแบบและขั้นตอนของการตรวจทางจิตเวช แต่ว่าจะเก็บข้อมูลโดยให้ผู้ป่วยเป็นฝ่ายเลือกพูดเอง
ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า ก่อนที่จะรู้จักกับภรรยา ผู้ป่วยดื่มเหล้าหนัก แต่ดื่มเฉพาะเวลาหลังเลิกงานแล้วเท่านั้น โดยมักจะไปเที่ยวดื่มตามบาร์ และไนท์คลับต่างๆ พบเพื่อนฝูง แล้วก็เมากลับบ้าน
เมื่อตอนพบกับภรรยาใหม่ๆ ผู้ป่วยบอกกับเธอว่า ยังไม่พร้อมที่จะแต่งงาน ขอเที่ยวให้พอเสียก่อน อยู่มาคืนหนึ่ง ผู้ป่วยเมามาก และถูกตำรวจจับไปขังไว้ 1 คืน โดยตั้งข้อหาว่าเมาสุรา และมีพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม พอเช้าวันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยหายเมา จึงตกใจกลัวมาก คิดตัดสินใจแต่งงาน และเลิกประพฤติแบบเดิมเสีย พอรุ่งขึ้นอีกวันหนึ่ง จึงขอแต่งงานกับภรรยา
ผู้รักษาถามว่า
“ปัญหาเรื่องเพศนี้ เริ่มต้นตั้งแต่เมื่อไหร่?”
ผู้ป่วยตอบว่า
“เริ่มมานานแล้ว ตั้งแต่ก่อนแต่งงานเลย เราได้เสียกันก่อน และผมก็รู้ว่าเขาไม่ชอบเรื่องนี้ แต่คิดว่าถ้าให้เวลาสักหน่อย เขาคงจะชินไปเอง”
ข้อสังเกต
จะเห็นได้ว่า ปัญหาเรื่องเพศนี้ เกิดขึ้นก่อนแต่งงานเสียอีก และทั้งที่รู้ๆ อยู่แล้ว ผู้ป่วยก็ยังตัดสินใจแต่งงานเพื่อหนีปัญหาเรื่องเมาสุรา และกลัวจะถูกตำรวจจับอีก เมื่อเล่ามาถึงตอนนี้ เวลาใกล้จะหมดแล้ว ผู้รักษาจึงบอกกับผู้ป่วยว่า
“เวลาของเราจวนจะหมดแล้ว และผมยังได้ข้อมูลไม่เพียงพอที่จะตัดสินใจว่า ปัญหาของคุณมาจากเรื่องอะไรกันแน่”
ผู้ป่วยถามว่า
“คุณหมอคิดว่าจะช่วยผมได้ไหม?”
ผู้รักษายิ้มเล็กน้อย แล้วตอบว่า
“ผมจะพยายามอย่างดีที่สุด แต่ผมยังต้องการข้อมูลมากกว่านี้ คุณจะมาพบผมในวันศุกร์ เวลาเดียวกันนี้ได้ไหม?”
ผู้ป่วยตอบว่า
ได้ครับ
ผู้รักษาจึงพูดว่า
“ระยะนี้ เราจะพบกันทุกวันอังคาร และวันศุกร์ เวลาเดิม ถ้าไม่สะดวกค่อยว่ากันใหม่”
ผลของการสัมภาษณ์ครั้งแรก ผู้รักษาให้การวินิจฉัยอย่างคร่าวๆ ว่า ผู้ป่วยเป็น Anxiety Neurosis ผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคฝ่ายกาย และก็ไม่ได้เป็นโรคจิต Dynamic Diagnosis ยังไม่ทราบแน่เพราะข้อมูลยังไม่เพียงพอ แต่ผู้รักษามีความรู้สึกว่า ผู้ป่วยน่าจะรับการรักษา โดยวิธีจิตบำบัดชั้นสูงได้ เพราะว่าอายุยังน้อย เป็นคนฉลาด เชื่อถือได้ เป็น Psychological Minded และสามารถเข้าใจเหตุการณ์ได้ดีตามสมควร
การสัมภาษณ์ครั้งที่ 2
ผู้ป่วยมาถึงก่อนเวลา คราวนี้ผู้รักษาไม่พูด และรอให้ผู้ป่วยเป็นฝ่ายเริ่มก่อน ผู้ป่วยถามว่า
“จะให้ผมเริ่มตรงไหนดี?”
ผู้รักษาตอบว่า
“ตรงไหนก็ได้ แล้วแต่คุณจะเลือก”
หมายเหตุ
โดยทั่วไปแล้ว ตั้งแต่การพบกันครั้งที่ 2 เป็นต้นไป ผู้รักษาควรจะรอให้ผู้ป่วยเป็นฝ่ายพูดก่อน เพราะว่าถ้ามีเหตุการณ์สำคัญ หรือสภาวะวิกฤตเกิดขึ้น ผู้รักษาจะได้ทราบ และแก้ไขได้
ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า
“ผมชอบพูดถึงปัญหาของตนเอง เมื่อตอนที่ผมดื่มจัด เคยคิดว่าคงจะต้องเสียคนแน่ ยังเคยคิดตอนนั้นเลยว่า ควรจะพบจิตแพทย์ แต่ผมยังไม่กล้าพอ”
ผู้รักษาถามว่า
“เดี๋ยวนี้ถ้าคุณมองย้อนหลังกลับไป คุณพอจะบอกผมได้ไหมว่า ทำไมคุณถึงดื่มจัด?”
“คุณหมอจับประเด็นสำคัญได้ เหตุผลก็คือ ถ้าผมดื่ม จะทำให้ผมสบายและไม่ปวดท้อง”
ผู้รักษารีบถามทันทีว่า
“คุณหมายความว่า คุณปวดท้องตั้งแต่ก่อนนั้นหรือ?”
ผู้ป่วยพูดว่า
“เป็นๆ หายๆ มาหลายปีแล้วครับ แต่เดี๋ยวนี้เป็นมากขึ้นกว่าแต่ก่อน ในตอนโน้น ผมก็ไม่ทราบเหมือนกันว่า ทำไมจึงปวดท้อง ผมยังไม่ได้รู้จักกับภรรยาของผมเลย เอ (ผู้ป่วยแสดงท่าทีแปลกใจตนเอง) ผมไม่เคยคิดเรื่องนี้มาก่อนเลย เพิ่งนึกได้เดี๋ยวนี้เอง
ผมปวดท้องมาตั้งแต่ 6 หรือ 7 ปี มาแล้ว ตั้งแต่ตอนที่ยังเรียนหนังสืออยู่ และผมก็เริ่มดื่มเหล้าในตอนนั้น ผมมักจะไปเที่ยวกับเพื่อนๆ เริ่มต้นดื่มเบียร์ก่อน ต่อมาก็ดื่มเหล้า และดื่มหนักในวันสุดสัปดาห์”
ข้อสังเกต
ผู้รักษาได้รับหลักฐานยืนยัน ตามที่คิดไว้ในการพบกันครั้งแรกว่า จะต้องมีสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สบายใจก่อนแต่งงาน
ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า
“ผมมีความสุขในเวลาโน้น ผมรู้สึกเป็นอิสระ ทำอะไรก็ได้ตามใจชอบ เป็นครั้งแรกในชีวิตของผมที่ไม่ต้องกลัวว่า ใครจะคิดอย่างไร หรือคอยดุด่าว่ากล่าว ผมเบื่อบ้านเต็มทน เพราะถูกจำกัดสิทธิต่างๆ”
ผู้รักษาจึงถามว่า
“คุณพ่อคุณแม่ของคุณ คอยจ้องจับตามองคุณอยู่เสมอหรือ ?”
ผู้ป่วยตอบด้วยน้ำเสียงขุ่นมัวว่า
“คุณหมอรู้ไหม ? ตอนนั้นผมอายุตั้ง 17 ปีแล้ว เขายังทำกับผมเหมือนกับว่าผมเป็นเด็กเล็กๆ จะออกจากบ้านตอนกลางคืนก็ไม่ได้ ถ้าขออนุญาตก็ต้องซักถามจุกจิกจู้จี้ไปหมด คุณแม่เป็นตัวการสำคัญคุณพ่อไม่ค่อยเท่าไหร่….”
แล้วผู้ป่วยก็เล่าถึงประวัติครอบครัว และชีวิตในวัยเด็ก ผู้รักษาพยายามฟังเพื่อเก็บข้อมูล โดยการถามผู้ป่วยเท่าที่จำเป็นเท่านั้น เพราะว่าต้องการให้ผู้ป่วยเล่าออกมาด้วยตนเอง
ข้อมูลที่สรุปได้ มีดังนี้ บิดามารดาเป็นครู ผู้ป่วยเป็นลูกคนเดียว ฐานะทางบ้านอยู่ในระดับปานกลาง ผู้ป่วยเล่า ย้ำแล้วย้ำอีกว่า บิดาเป็นคนคลั่งวัฒนธรรม ส่วนมารดาเป็นคนโมโหร้าย ผู้รักษาต้องการจะวกกลับมาเพื่อหาสาเหตุของการดื่มสุราของผู้ป่วย เพื่อทราบ Dynamic Diagnosis
ผู้รักษาพูดขึ้นมาว่า
“ถ้าเช่นนั้น สิ่งที่ทำให้คุณดื่มเหล้า ก็คือ ต้องการอิสรภาพ”
ผู้ป่วยพูดต่อเติมว่า
“และเพื่อนฝูงด้วย ผมรู้สึกสนุกมาก ถ้าได้ดื่มเหล้าและคุยกับเพื่อนๆ เราจะคุยกันนานหลายชั่วโมงเลย”
ผู้รักษาถามว่า
“คุณคิดว่า การปวดท้องของคุณ เกี่ยวข้องอะไรกับเหตุการณ์ในขณะนั้น?”
ผู้ป่วยพูดต่อไปว่า
“มีอีกอย่างหนึ่ง ที่ทำให้ผมสบายใจ คือ การใช้จินตนาการ ผมเคยฝันอยู่เสมอว่า จะต้องพบผู้หญิงและได้นอนด้วยกัน”
ข้อสังเกต
ผู้ป่วยไม่ตอบคำถาม คล้ายๆ กับแสร้งทำเป็นไม่ได้ยิน ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น? ผู้รักษาได้คิดเรื่องนี้อยู่ในใจ และถามตนเองว่า
1. ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลในการอยู่ร่วมกับผู้ชาย?
2. ผู้ป่วยใช้ Heterosexual เป็นเครื่องมือ หรือ Defense?
เนื่องจากการพบกันครั้งนี้ เป็นเพียงครั้งที่สอง ผู้รักษาจึงยอมให้ผู้ป่วยพูดเลี่ยงไป โดยผู้รักษาไม่ทำอะไรเลย
ในที่สุด ผู้รักษาก็พบจินตนาการที่มีความสำคัญยิ่ง โดยผู้ป่วยเล่าว่า
“…บางครั้งคิดว่าคงจะเป็นไปไม่ได้ ความจริงผมเคยนอนกับผู้หญิงมาแล้วหลายคน แต่ก็ไม่เคยเป็นอย่างที่ผมเคยคิดไว้”
ผู้รักษาถามว่า
“คุณชอบผู้หญิงประเภทไหน?”
ผู้ป่วยหัวเราะ
“แหม เป็นเรื่องน่าสนใจ ผมชอบผู้หญิงที่มีหน้าอกใหญ่ มีอายุนิดหน่อย และมีประสบการณ์บ้าง เธอควรจะเป็นภรรยาลับ ไม่ใช่ภรรยาเปิดเผย เธอควรจะมีลักษณะตรงกันข้ามกับภรรยาของผม ควรจะมีลักษณะเป็นแม่ แต่ภรรยาของผมกลับไม่เป็นอย่างนั้น เธอเป็นคนเย็นชามาก เมื่อผมกลับจากการทำงานที่ต่างจังหวัดมาถึงบ้าน ภรรยาผมทักผมเหมือนกับว่า ผมออกจากบ้านไปทิ้งจดหมายเท่านั้น ข้อนี้เป็นเหตุหนึ่ง ที่ผมอยากออกไปให้พ้นจากบ้านและที่ทำงาน ผมชอบเดินทาง ผมรู้สึกภูมิใจ ถ้าได้เดินทางไปทำธุระสำคัญ ซึ่งผมถนัดมาก และทำได้ดีด้วย”
ข้อสังเกต
ในจินตนาการของคนไข้ ได้แสดงถึง Object Relationship ในกรณีนี้ Object คือ มารดาของผู้ป่วย หมายความว่า ผู้ป่วยมีความปรารถนาในจินตนาการ คือ อยากได้มารดา แต่ผิดหวังที่ภรรยาไม่มีคุณสมบัติดังกล่าว จึงไม่อาจตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้
ถ้ากล่าวโดยทฤษฎี Ego ของผู้ป่วยล้มเหลวที่จะจัดการกับ Passive-Receptive Wishes ผู้ป่วยจึงใช้กลไกของจิตใจ คือ Sublimation และ Compensation โดยการสร้างความสำเร็จในทางการงานแทน
ในขณะนี้ ผู้รักษาคาดคะเนว่า Dynamic Diagnosis คือ ผู้ป่วยมี Dependency Needs ต่อมารดาและภรรยา และอาจมี Passive Orientation ในความสัมพันธ์กับผู้ชาย เนื่องจากอาการที่เกิดขึ้นนั้น ยังไม่นานเกินไป ผู้ป่วยเป็นคนหนุ่มที่เชื่อถือได้ และเป็น “Psycho¬logical Minded” ผู้รักษาจึงคิดว่า น่าจะทำการรักษาโดยวิธีจิตบำบัดชั้นสูงได้ แต่ขณะนั้น หมดเวลารักษาแล้ว ผู้รักษาจึงพูดว่า
“วันนี้หมดเวลาแล้ว เอาเท่านี้ก่อน”
ผู้ป่วยลุกขึ้นยืน พร้อมกับพูดว่า
“ผมจะเขียนเรื่องราวมาให้คุณหมออ่าน จะดีไหม? บางทีอาจจะได้เนื้อหามากกว่า”
ผู้รักษาตอบว่า
“ไม่ต้องหรอกครบ ไม่จำเป็น พบคุณใหม่วันอังคารหน้า”
การสัมภาษณ์ครั้งที่ 3
ผู้ป่วยเดินเข้ามาในห้อง ถอดเสื้อนอกออกแขวนไว้หลังเก้าอี้ ผู้รักษาคิดว่าการกระทำอังกล่าว มีความหมาย แต่ก็ไม่ได้พูดถึงเรื่องนี้ ผู้ป่วยเป็นฝ่ายเริ่มพูดก่อน และมีลักษณะของ Transference เกี่ยวข้องอยู่ด้วย
“ที่ผมกำลังรักษานี่ เรียกว่าจิตบำบัดใช่ไหม?”
ผู้รักษาตอบ และถามว่า “ใช่ครับ ทำไมคุณถึงถาม?”
ผู้ป่วยบอกว่า
“เมื่อคืนวันก่อน ผมกับเพื่อนๆ หลายคนพูดกันว่า จิตบำบัดกับจิตวิเคราะห์ แตกต่างกันอย่างไร แต่ก็ไม่มีใครเข้าใจอย่างแจ่มแจ้ง ผมทราบว่า การทำจิตวิเคราะห์นั้น คนไข้จะต้องนอน ผมเห็นคุณหมอมีเก่าอี้นอน คุณหมอต้องการให้ผมนอนไหม ?”
ผู้รักษาตอบว่า
“ไม่ครับ ตอนนี้นั่งพูดกันแบบเดิมก่อน”
ข้อสังเกต
การที่ผู้ป่วยต้องการลงนอน อาจหมายถึง ต้องการ Submissive มากขึ้น เมื่อตอนผู้ป่วยเข้ามาในห้อง เขาได้ถอดเสื้อนอกออก จึงแสดงให้เห็นว่า เขาต้องการจะนอน ซึ่งผู้รักษาได้ตั้งข้อสังเกตได้แต่แรกแล้วแต่ผู้รักษาเงียบเฉย รอให้ผู้ป่วยเป็นฝ่ายพูด ผู้ป่วยถามต่อไปว่า
“คุณหมอใช้การทำจิตวิเคราะห์ที่นี่หรือเปล่า?”
ผู้รักษาตอบว่า
“เปล่าครับ แต่เราเรียกมันว่าจิตบำบัด โดยใช้ทฤษฎีจิตวิเคราะห์เป็นหลักเกณฑ์ในการรักษา”
ข้อสังเกต
ผู้รักษาตอบ Manifest Question และปล่อยให้ Implied Question ผ่านไป โดยไม่แปลความหมาย ผู้ป่วยก็เล่าต่อไปว่า
“ผมยังปวดท้องเหมือนเดิม วันก่อนผมนั่งรถเมล์ และปวดท้องขึ้นมาทันที ผมเหงื่อออกและรู้สึกไม่สบาย ผมมานึกดู ก็ไม่มีอะไรที่ทำให้ผมกังวล ผมปวดท้องโดยไม่มีสาเหตุ คุณหมอคิดว่ามันเป็นอะไร?”
ผู้รักษายักไหล่ แล้วพูดว่า
“ผมก็ไม่ทราบเหมือนกัน รู้สึกว่าคล้ายๆ กับจะเป็นอาการของความวิตกกังวล ซึ่งจะเกิดขึ้นเมื่อไหร่ก็ได้”
ผู้ป่วยจึงพูดว่า
“ผมทราบว่า ผมกำลังกังวลใจในขณะนั้น บางครั้งก็ได้ยินเสียงหัวใจเต้นด้วย ผมกลัวว่า ผมอาจจะเป็นแผลในกระเพาะอาหาร หรือไส้ติ่งอักเสบ”
ในขณะนี้ ผู้ป่วยสนใจและวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการทางร่างกาย ผู้ป่วยพูดถึงเรื่องนี้ตลอดเวลาไม่ยอมพูดถึงเรื่องประสบการณ์ทั้งในอดีตและปัจจุบัน เนื่องจากผู้รักษาสังเกตเห็นอาการของ Transference ตอนผู้ป่วยเข้ามา และพูดถึงเรื่องนี้ เมื่อตอนเริ่มต้น (คือ การถอดเสื้อนอกออก และการถามว่า จิตบำบัดกับจิตวิเคราะห์ต่างกันอย่างไร?) ผู้รักษาคิดว่า ผู้ป่วยเริ่มมี Resistance เกิดขึ้นแล้ว ในขณะนี้ เป็นการพบกันครั้งที่ 3 ผู้รักษารู้สึกว่า ยังไม่สมควรใช้ Interpretation เพราะฉะนั้น ผู้รักษาจึงปล่อยให้เรื่องนี้ผ่านไป แต่ว่าผู้รักษาพยายามหาโอกาส เพื่อเปลี่ยนเรื่องที่ผู้ป่วยพูด ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า
“…..เมื่อผมบอกภรรยาว่า ผมเป็นแผลในกระเพาะอาหาร เขาก็หัวเราะใส่หน้า ผมเคยอ่านตำราของแพทย์ และรู้สึกว่าผมคงจะเป็นอย่างที่ตำราเขาว่าไว้….”
ผู้รักษาได้โอกาส จึงรีบเปลี่ยนเรื่องพูดทันที โดยถามว่า “ภรรยาของคุณ คงคิดว่า คุณไม่ได้เป็นอะไรมาก”
ผู้ป่วยพูดว่า
“เขาไม่เคยคิดว่าผมป่วย ถ้าผมเป็นหวัดหรือไม่สบาย เขาจะไม่สนใจผมเลย และหาว่าผมอ่อนแอ แต่ถ้าเขาไม่สบายละก็ เขาจะต้องป่วยหนักอย่างกับจะตาย เขาเองก็ป่วยบ่อยๆ เดี๋ยวเป็นนั่น เป็นนี่”
หมายเหตุ
ผู้รักษาประสบความสำเร็จ ในการดึงให้ผู้ป่วยเปลี่ยนมาพูดเรื่อง Interpersonal Relationship ผู้รักษาพยายามดึงให้ผู้ป่วยพูดในเรื่องเหล่านี้ โดยการใช้คำถามหลายรูปแบบ เพื่อให้ผู้ป่วยเปิดเผยความรู้สึกที่มีต่อภรรยาให้มากที่สุด เท่าที่จะทำได้
ในที่สุด ปัญหาเรื่องเพศก็ได้เปิดเผยออกมา นอกจากนี้ ผู้รักษายังได้ทราบประวัติเรื่องเพศของผู้ป่วยในวัยรุ่นด้วย ผู้ป่วยเล่าว่า ในวัยรุ่นได้เคย “เล่น” ทางเพศกับ หญิงสาวรุ่นเดียวกันเป็นเวลานาน โดยทั้งคู่ใช้การกอดจูบลูบคลำ และช่วยกันสำเร็จความใคร่ โดยการใช้มือด้วย เนื่องจากฝ่ายหญิงกลัวการตั้งครรภ์ จึงไม่ยอมให้ร่วมเพศโดยตรง ผู้ป่วยมีความสุขมากที่ได้ “เล่น” กับผู้หญิงคนนี้ วันละหลายๆ ครั้ง และมีการหลั่งน้ำกามหลายครั้ง โดยที่ไม่รู้สึกเหน็ดเหนื่อย ในขณะที่ “เล่น” กันนี้ ผู้ป่วยจะใช้จินตนาการว่าได้ร่วมเพศกับผู้หญิงที่มีหน้าอกใหญ่ และมีความเป็นแม่รวมอยู่ด้วย ผู้รักษาต้องการทราบผลของการ “เล่น,’ ดังกล่าว จึงถามว่า
“และในขณะนั้น คุณเริ่มดื่มหนักแล้วหรือยัง ?”
ผู้ป่วยตอบว่า
“ยังครับ ผมดื่มหลังจากนั้น ตอนที่ผมยุ่งกับผู้หญิงคนนั้น ผมอายุได้ 18 ปี เมื่อเลิกกันไปแล้ว จึงเริ่มดื่ม ผมเริ่มดื่ม เมื่ออายุ 19 หรือ 20 ปี”
ในขณะนี้ ผู้รักษามีความเห็นว่า การแสดงออกทางเพศของผู้ป่วย ไม่ได้อยู่ใน Genital Phase ของการพัฒนาบุคลิกภาพ แต่เป็น Defense ของผู้ป่วย เช่นเดียวกับการดื่มหนัก
การสัมภาษณ์ครั้งที่ 4
วันนี้ ผู้ป่วยไม่สบายใจมากกว่าคราวที่แล้ว พอมาถึง ก็จุดบุหรี่สูบทันที แล้วผู้ป่วยก็เริ่มถามขึ้นว่า
“คุณหมอมีความเห็นอย่างไร เกี่ยวกับรายงานของนายแพทย์ Kinsey?”
ผู้รักษาโยนคำถามกลับไปยังผู้ป่วย ที่น่าสนใจกว่าก็ค่อ คุณมีความเห็นยังไง ?”
หมายเหตุ
การโยนคำถามกลับไปยังผู้ป่วยนี้ เป็นวิธีที่นักจิตบำบัดชั้นสูงชอบใช้ เพราะว่า การทราบความคิดเห็นและความรู้สึกของผู้ป่วย มีความสำคัญยิ่งต่อการรักษา ไม่ว่าความเห็น ความรู้สึกนั้น จะเป็นในทางบวกหรือลบก็ตาม
ผู้ป่วยตอบว่า
“อ่านแล้วรู้สึกสบายใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การสำเร็จความใคร่ด้วยตนเอง ซึ่งมีมากแทบไม่น่าเชื่อ ในตอนที่กล่าวถึงเรื่อง Homosexual ผมไม่เคยทราบมาก่อนเลยว่า ผู้ชายเป็นจำนวนมาก ล้วนแต่เคยทำมา ผมยอมรับว่า ผมกังวลใจมาก ผมเป็น Homosexual ด้วย หรือเปล่า?…..”(ผู้ป่วยพูดเสียงสั่น)
ผู้รักษาถามตรงๆ ว่า
“ทำไมครับ ?”
ผู้ป่วยตอบว่า
“ผมได้อ่านและทราบว่า ผู้ชายหลายคนเป็น Homosexual เมื่อไม่สามารถหาผู้หญิงได้ เช่น ในคุก เป็นต้น ผมคิดว่า เมื่อภรรยาผมมีความต้องการน้อยลง อาจจะผลักดันให้ผมกลายเป็น Homosexual ก็ได้ ผมรู้จักคนๆ หนึ่ง ซึ่งเป็น Homosexual เขาเป็นคนเปิดเผย เขาเป็นเพื่อนนักเรียนร่วมชั้นกับผม เป็นคนฉลาดมาก เขาบอกว่า พวก Homosexual เป็นชนกลุ่มน้อย ที่ถูกสังคมรังเกียจ และมีอคติคล้ายๆ กับพวกที่ต่อต้านชาวยิว ผมเคยเถียงกับคุณพ่อเรื่องนี้หลายครั้ง คุณพ่อเป็นพวกปฏิกิริยาต่อต้านชาวยิวจริงๆ เคยคิดแม้กระทั่งว่า ควรจะยิงพวกหัวหน้ากรรมกรทิ้ง เป็นต้น”
ผู้ป่วยมีความกังวลใจมากเมื่อได้พูดเรื่อง Homosexuality โดยตรง ผู้ป่วยจึงเลี่ยงไปพูดถึงเรื่องที่มีความเครียดน้อยลง ผู้รักษาสังเกตเห็นว่า ผู้ป่วยกับบิดา มีความคิดเห็นแตกต่างกันมาก แต่ผู้รักษารู้สึกว่ายังเร็วเกินไปที่จะใช้ Interpretation เพราะว่า Transference ยังไม่พัฒนาอย่างเต็มที่ ผู้รักษาจึงปล่อยให้เรื่องราวผ่านไปก่อน และจะต้องหวนกลับมาอีก ในการรักษาคราวต่อๆ ไป
ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า เรื่องความเห็นของบิดาเกี่ยวกับสังคมและการเมือง และผู้ป่วย ก็ “เปิดเผย” ออกมาว่า ได้ขัดแย้งกับบิดาอย่างรุนแรง บิดาผู้ป่วยเป็นคนใจแคบ ชอบใช้อำนาจบาตรใหญ่ ผู้รักษาพยายามตั้งใจฟัง และเก็บข้อมูล เพราะว่า Transference จะต้องออกมาในรูปนี้ ผู้ป่วยเล่าต่อไปว่า
“เดี๋ยวนี้ ถ้าผมไปเยี่ยมคุณพ่อ ผมก็ยังรู้สึกว่า ถูกกดขี่อย่างเดิม คุณพ่อเคยพูดว่า พวกที่อยู่ในกรุงวอชิงตัน เป็นพวกคนโกงทั้งนั้น ขนาดประธานาธิบดีโรสเวลท์ ก็ยังถูกกล่าวหาว่าเป็นคนโกงเลย ผมฟังแล้วรู้สึกโมโหทันที แต่ผมก็ไม่พูดอะไร เพราะพูดไปก็เท่านั้น”
ผู้รักษาพูดว่า
“เป็นไปได้ไหม ที่คุณพ่ออาจล้อคุณเล่น?”
ผู้ป่วยตอบว่า
“เป็นไปไม่ได้ เขาพูดอะไรออกมา ก็ต้องเป็นอย่างนั้น และเถียงไม่ได้”
จบตัวอย่างการสัมภาษณ์ผู้ป่วย
ที่มา:ปราโมทย์ เชาวศิลป์