สำหรับผู้ใส่ใจในการรักษาสุขภาพ ทั้งสุขภาพกาย และสุขภาพจิต

การป้องกันการติดเชื้อในการผ่าตัดทางจักษุวิทยา

ตามที่ทราบกันทั่วไปแล้วว่าการผ่าตัดจักษุเป็นการผ่าตัดที่ต้องใช้ความละเอียดและรอบคอบอย่างมาก ในการทำผ่าตัดต้องระวังมิให้เกิดแผลเป็นโดยไม่จำเป็น ถ้าหากจำเป็นจริงๆ ก็ให้มีน้อยที่สุด เพราะแผลเป็นที่เกิดขึ้นจะมีผลเสียต่อสมรรถภาพของตาบางส่วนเสมอ ถ้า แผลเป็นเกิดขึ้นใน visual axis ไม่ว่าจะเป็นส่วนใดก็ตามทำให้การมองเห็นเสียไปด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดก็จะทำให้เกิดแผลเป็นมากขึ้น อาจทำให้เสียลูกตาในกรณีที่ควบคุมเชื้อโรคไม่ได้ ดังนั้นการป้องกันการติดเชื้อจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการผ่าตัดทางจักษุวิทยา

โรคทางจักษุฯ ที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดมีตั้งแต่โรคของหนังตา, กล้ามเนื้อเคลื่อนไหวลูกตา, ต่อมน้ำตา, ถุงนํ้าตา, เยื่อบุตา, กระบอกตา, กระจกตา, ม่านตา, แก้วตา, vitreous, เรติน่า, โรคต้อเนื้อ, โรคต้อหินและพวกเนื้องอกในส่วนต่างๆ ของตา ฯลฯ นอกจากนี้ยังมีพวก ภาวะติดเชื้อต่างๆ ได้แก่ พวกหนองฝีที่กระบอกตา, ฝีที่หนังตา, ถุงน้ำตาอักเสบ (dacryocystitis), แผลที่กระจกตา ส่วนใหญ่ที่ต้องผ่าตัดอย่างรีบด่วนได้แก่พวกภยันตรายที่ทำให้เกิด laceration ที่หนังตา, เยื่อบุตา หรือลูกตาส่วนหนึ่งส่วนใด และ acute congestive glaucoma เป็นต้น

Normal flora ที่ตา
ตามธรรมชาติ เยื่อบุตา และกระจกตา ของคนจะต้อง expose ต่อเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ตามบริเวณผิวหนังรอบๆ , ในอากาศ และแบคทีเรียในจมูกซึ่งมีทางติดต่อกับตาโดยทางผ่านของนํ้าตาตลอดเวลา

เชื้อแบคทีเรียใน conjunctival sac ของทารกแรกเกิดจะสัมพันธ์กับเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดของมารดา จากการศึกษาของ Grunberger & Kafler พบว่า แบคทีเรียที่พบบ่อยๆ ได้แก่ Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus และ E. coll.

Khorazo & Thompson, Locatcher-Khorazo & Gutierrez
ทำการศึกษาเกี่ยวกับเรื่องนี้ โดยการตรวจตาปกติของคนอายุ 1-90 ปี ปรากฏว่าพบ bacterial flora และพบว่าแบคทีเรียที่อยู่บนผิวหนังรอบๆ ตามีดังนี้
1. Staphylococcus epidermidis    ร้อยละ    50.0
2. Staphylococcus aureus               ร้อยละ    22.0
3. Diphtheroids                                    ร้อยละ    37.0
4. Bacillus subtilis                               ร้อยละ    3.0
5. Streptococcus viridans                ร้อยละ    1.5
6. Proteus group                                  ร้อยละ    2.0
7. Gram-negative diplococci          ร้อยละ    5.0
8. Klebsiella pneumonia                   ร้อยละ    1.0

จากการศึกษานี้จะเห็นว่า Staphylococcus aureus พบได้เป็นจำนวนค่อนข้างมาก ทั้งที่เยื่อบุตา และที่ผิวหนังรอบๆ ตา

การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
1. การเลือก elective case
1.1 ผู้ป่วยที่มีสุขภาพทั่วไปไม่ดี เช่น พวกเบาหวาน, ซีด, ผอมมาก, โรคเรื้อรังต่างๆ การทำผ่าตัดจะเสี่ยงต่อการที่แผลหายช้ากว่าปกติ ถ้าเป็นการผ่าตัดนอกลูกตา การที่แผลหายช้าไปบ้างเล็กน้อยจะไม่เกิดเสียหายมากนัก แต่ในการผ่าตัดภายในลูกตา การที่แผลหายช้า จะทำให้มีผลเสียร้ายแรงขึ้นได้ เช่น มี dehiscense of corneoscleral wound หลังจากผ่าตัดต้อกระจก ทำให้เกิด iris prolapse ทั้งยังอาจเกิดการติดเชื้อขึ้นที่แผลที่อ้าอยู่นั้นและเชื้ออาจลุกลามเข้าไปภายในลูกตาเป็น endophthalmitis ทำให้ต้องสูญเสียลูกตานั้นไปอย่างน่าเสียดาย ผู้ป่วยประเภทนี้เราจะพยายามไม่ทำผ่าตัดจนกว่าสุขภาพทั่วไปจะดีขึ้น

ส่วนในผู้ป่วยที่เป็นรายรีบด่วน เราจำเป็นจะต้องทำแม้จะมีอัตราของการเสี่ยงค่อนข้างสูง โดยหวังว่าการให้ยาต้านจุลชีพป้องกันการติดเชื้ออย่างถูกต้องอาจช่วยลดอัตราการเสี่ยง ดังกล่าวลงได้

1.2 ผู้ป่วยที่มีแหล่งติดเชื้ออยู่ในร่างกายเช่นเป็นไซนัสอักเสบ, T.B. gingivitis, osteo-myelitis หรือมีหนองฝีที่หนึ่งที่ใดในร่างกาย จะต้องให้การรักษาภาวะติดเชื้อนั้นๆ ก่อน ทำการผ่าตัดภายในลูกตาเสมอ

1.3 ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อรอบๆ ตา เช่น ถุงนํ้าตาอักเสบเรื้อรัง หรือ internal hordeolum, external hordeolum, chalazion, เยื่อบุตาอักเสบ ต้องได้รับการบำบัดให้หมดสิ้นก่อนทำผ่าตัด

2. การทำความสะอาดร่างกายและเสื้อผ้าผู้ป่วย
ปฏิบัติเหมือนกับผู้ป่วยทางศัลยกรรมทั่วไป และควรจะสระผมผู้ป่วยก่อนไปทำผ่าตัดทุกราย

3. การทำความสะอาดบริเวณตาก่อนผ่าตัด
การที่จะทำให้ตาปลอดเชื้อจริงๆ นั้นเป็นไปไม่ได้ เนื่องจากตาต้อง expose ต่ออากาศ, ผิวหนังรอบๆ และลมหายใจอยู่เสมอ จึงต้องพยายามลดอัตราของการติดเชื้อที่อาจเกิดจากแบคทีเรียในตาลงโดย

3.1 ถ้าเป็นการผ่าตัดภายในลูกตา นอกจากหยอด antibiotic eye drop 2-3 วัน ก่อนผ่าตัดแล้ว ก่อนวันผ่าตัดให้ตัดขนตาของตาข้างนั้น ฟอกด้วย antiseptic soap แล้วล้างตาด้วย นํ้าเกลือสรีรนานๆ และควรจะ irrigate ถุงนํ้าตาให้สะอาดด้วยนํ้าเกลือสรีร

วิธีการตัดขนตาควรจะใช้กรรไกรปลายมน ป้าย antibiotic eye ointment บนกรรไกรเล็กน้อยเพื่อกันขนตาร่วงเข้าตาขณะตัด

3.2 ถ้าเป็นการผ่าตัดนอกลูกตา ไม่ต้องตัดขนตา แต่ให้ฟอกหน้าด้วย antiseptic soap ก่อนห้องผ่าตัด

4. การให้ยาต้านจุลชีพก่อนผ่าตัด
จากการศึกษาของ Gutierrez พบว่าการติดเชื้อหลังผ่าตัดจะเกิดเฉพาะในรายที่เพาะหาเชื้อก่อนการผ่าตัดได้ผลบวกเท่านั้น และส่วนใหญ่จะเกิดจาก Staphylococcus aureus

จากการวิเคราะห์การผ่าตัดต้อกระจก 15,278 รายที่ Columbia Presbyterian จากปี ค.ศ. 1955-1968 และรายงานในปี ค.ศ. 1972 พบว่าใน 13,319 รายที่ไม่ได้เพาะหาเชื้อก่อน การผ่าตัดมีการอักเสบภายในลูกตา (endophthalmitis) จาก Staphylococcus aureus 15 ราย จาก Streptococcus viridans 2 ราย

ส่วน 1,065 รายที่เพาะหาเชื้อก่อนผ่าตัด และพบ Staphylococcus albus ไม่มีการติดเชื้อหลังผ่าตัดเกิดขึ้น แต่ใน 726 รายที่เพาะหาเชื้อก่อนผ่าตัด พบ Staphylococcus aureus มีการอักเสบภายในลูกตา 1 รายจากเชื้อ Staphylococcus aureus และอีก 28 รายที่เพาะหาเชื้อก่อนผ่าตัดพบเชื้อ Proteus มีการอักเสบภายในลูกตา 1 รายจากเชื้อ Proteus vulgaris

จะเห็นได้ว่าเชื้อที่ทำให้เกิดโรคหลังผ่าตัดนั้นคือ เชื้อที่อยู่ใน conjunctival sac ก่อนผ่าตัดนั่นเอง แต่ทั้งนี้มิได้หมายความว่าจะมาจากอากาศหรือเครื่องมือไม่ได้

Henay F. Allen พบว่านอกจาก Staphylococcus aureus แล้ว พวก S. pneumoniae, hemolytic streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Proteus species, Escherichia coli ก็เป็นสาเหตุของการติดเชื้อหลังผ่าตัด นอกจากนี้ก็มีพวกเชื้อราอีกด้วย

Hughes & Owens รวบรวมผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดตา 2,086 ราย โดยไม่ให้ยาต้านจุลชีพก่อนผ่าตัด พบว่าเกิดการอักเสบภายในลูกตาชนิดเกิดหนอง (pulurent endophthalmitis) ขึ้น 21 รายจากเชื้อ Staphylococcus aureus, Streptococcus, S. pneumoniae & Escherichia coli ส่วนอีก 1,200 ราย ที่ให้ยาต้านจุลชีพก่อนผ่าตัดมี 2 รายเท่านั้นที่เกิดการอักเสบภายในลูกตา ภายหลังผ่าตัด

ในประเทศเราการที่จะเพาะหาเชื้อก่อนผ่าตัดทุกรายคงจะเป็นไปไม่ได้ เราจึงใช้วิธีหยอดยาต้านจุลชีพป้องกันไว้ก่อนซึ่งเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า

ไม่มียาต้านจุลชีพใดที่ให้โดยวิธีใดจะสามารถป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้ผลร้อยละ 100 แต่เชื่อว่าการหยอดยาต้านจุลชีพก่อนผ่าตัด 2 วันจะลดจำนวน Staphylococcus aureus ลงได้บ้าง และถ้าลดพวก Proteus, Klebsiella pneumoniae, Escherchia coli & Pseudomonas จำเป็นจะต้องใช้ยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 7 วันก่อนผ่าตัด ยาปฏิชีวนะที่ใช้กันทั่วๆ ไปได้แก่ chloramphenicol หรือ neomycin, polymyxin eye drop

การป้องกันการติดเชื้อระหว่างทำผ่าตัด
หลักการทั่วไปเหมือนการผ่าตัดทางศัลยศาสตร์ทุกประการ จะมีแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย คือ

1. การทำความสะอาดห้องผ่าตัด ควรอบห้องผ่าตัดด้วยไอระเหยที่ไม่ระคายตามากนัก ที่ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลใช้ Ultraviolet lamp เปิดอยู่ 8 ชม. ในตอนกลางคืน

2. การทำความสะอาดเครื่องมือผ่าตัด ก็จะเหมือนเครื่องมือทางศัลยศาสตร์ทั่วไป เพียงแต่ถ้าเป็นเครื่องมือที่แช่ด้วยน้ำยาเคมีฆ่าเชื้อ ก่อนใช้จะต้องล้างด้วยนำเกลือปลอดเชื้อทุกชิ้น เพราะสารเคมีจะเข้าไประคายเนื้อเยื่อภายในลูกตาได้

เครื่องมือที่มีส่วนประกอบเป็นยางพลาสติคหรือ bakelite หรือเครื่องมือที่มีส่วนประกอบซับซ้อน เช่น Ophthalmoscope ใช้ทำความสะอาดโดยอบด้วย formaldehyde

3. ถุงมือที่แพทย์และพยาบาลสวมในการทำผ่าตัดควรปราศจากแป้งที่โรยถุงมือเวลาอบ ในประเทศที่มีเศรษฐกิจดี จะใช้ disposable glove เพื่อจะไม่ให้มีแป้งติด เพราะฝุ่นแป้งที่ร่วงจากถุงมืออาจจะเข้าไปภายในลูกตาเป็นสิ่งแปลกปลอม ทำให้เกิด uveitis และเป็น media ที่ดี ที่จะเพาะเชื้อโรคภายในลูกตานั้นด้วย ผู้เขียนเคยพบการอักเสบภายในลูกตาจากเม็ดแป้งหลังผ่าตัดที่ Ophthalmic Pathology Laboratory ของ New York Eye & Ear Infirmary หลายราย ดังนั้น แพทย์บางท่านไม่ใช้ถุงมือในการทำผ่าตัดภายในลูกตา เนื่องจากต้องการหลีกเลียงเหตุนี้

เศษสำลีที่ร่วงจาก swab ก็จะเป็นสิ่งแปลกปลอมได้เช่นเดียวกัน เมื่อผ่าตัดเปิด anterior chamber ควรใช้ฟองนํ้าปลอดเชื้อซับนํ้าแทนสำลีพันปลายไม้

4. การเรียงลำดับผ่าตัดผู้ป่วย ควรจะผ่าตัดผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะติดเชื้อก่อน และทำรายที่ผ่าตัดภายในลูกตา ก่อนรายที่ผ่าตัดนอกลูกตา

5. การ paint บริเวณผ่าตัด เนื่องจากเป็นบริเวณหน้ารอบตาจึงต้องใช้ antiseptic solution ที่ไม่ทำให้ผิวหนังเปื้อนสีน่าเกลียดและต้องไม่ระคายตามาก เช่น chlorhexidine ความเข้มข้น 0.5%

6. หลังจาก paint รอบๆ ตารวมทั้งหนังตา (โดยให้ผู้ป่วยหลับตา) แล้วจะใช้ไม้พันสำลีจุ่มน้ำยา chlorhexidine in aqueous solution เช็ดที่ขอบหนังตาทั้งบนและล่างอีก

7. Irrigate conjunctival sac ให้สะอาดด้วยนํ้าเกลือนอร์มัลปลอดเชื้อ

8. การ drape ผ้า ใช้ผ้าปลอดเชื้อโพกศีรษะไว้ 1 ผืน รองศีรษะไว้ 1 ผืน และผ้าผืนใหญ่คลุมจากดั้งจมูกลงไปจรดเท้า แล้วจึงใช้ผ้าเจาะรูคลุมหน้าส่วนที่เหลือให้รูที่เจาะไว้ตรงกับบริเวณตา

9. หลังผ่าตัดในลูกตาอาจจะฉีดปฏิชีวนะ เช่น gentamicin เข้าใต้ conjunctiva ก็ได้

10. หลังผ่าตัดภายในลูกตา จะใช้ขี้ผึ้งยาปฏิชีวนะป้ายตา แล้วปิดตาด้วย eye pad ปลอดเชื้อ

ถ้าเป็นการผ่าตัดนอกลูกตาที่ไม่มีแผลเปิด เช่น การทำผ่าตัดกล้ามเนื้อในรายที่เย็บ conjunctiva สนิทดีและทำทั้ง 2 ตาอาจไม่ต้องใช้ eye pad ปิดก็ได้ เพียงแต่ใช้ขี้ผึ้งยาปฏิชีวนะป้ายตาหลังผ่าตัด

การดูแลหลังผ่าตัด
ขณะที่ผู้ป่วยยังอยู่ในโรงพยาบาล หลังจากได้รับการผ่าตัดภายในลูกตา ควรจะให้ prophylactic systemic antibiotic หรือไม่นั้น ยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่มาก กลุ่มที่คิดว่ากันไว้ดีกว่าแก้ จะให้ยาปฏิชีวนะฤทธิ์กว้างป้องกัน ส่วนกลุ่มที่ไม่เห็นด้วย จะเฝ้าดูอาการเริ่มแรกของภาวะติดเชื้อซึ่งอาจจะเกิดใน 3-5 วัน หลังผ่าตัดสำหรับภาวะติดเชื้อแบคทีเรีย, หรือ 3 สัปดาห์ สำหรับภาวะติดเชื้อรา โดยเริ่มมีอาการลืมตาไม่ค่อยขึ้น, กดเจ็บ, มีขี้ตามาก, เยื่อบุตาบวม, หนังตาบวมแดงเล็กน้อย, anterior chamber จะมีเซลล์หรือ flare, ม่านตาบวม ถ้าเริ่มเป็นระยะแรกๆ นี้ต้องรีบให้ systemic antibiotic มักจะได้ผล แต่ถ้าปล่อยทิ้งไว้หลายวันจะกลายเป็นภาวะอักเสบในลูกตา

การเปลี่ยน dressing ประจำวัน ควรเช็ดบริเวณรอบนอกของเปลือกตาห่างจากขอบตาด้วย alcohol 70% บริเวณขอบตาเช็ดด้วยนํ้าเกลือนอร์มัล ใช้ยาหยอดตา หรือขี้ผึ้งยาปฏิชีวนะ แล้วปิดตาด้วย eye pad ปลอดเชื้อวันละครั้ง

ที่มา:ญาณี   เจียมไชยศรี

↑ กลับสู่ส่วนบนของหน้า