การข่มขืน

ปัจจุบันปัญหาเรื่องการข่มขืนเป็นอาชญากรรมที่พบบ่อยอย่างหนึ่ง พบเป็นข่าวบนหน้าหนังสือพิมพ์อยู่เสมอ และอยู่ในความสนใจของสังคมอย่างมาก อุบัติการของการข่มขืนไม่มีตัวเลขยืนยันที่แน่นอน เชื่อว่าตัวเลขที่บันทึกอย่างเป็นทางการต่ำกว่าความเป็นจริงหลายเท่าตัว ทั้งนี้เพราะผู้ถูกข่มขืนมักอับอายและกลัวว่าสังคมรับรู้ หรือถูกข่มขู่จากผู้ทำการข่มขืนว่าจะทำร้ายถ้าบอกให้ผู้อื่นทราบ ดังนั้นผู้ถูกข่มขืนส่วนใหญ่มาพบแพทย์เฉพาะผู้ที่ได้รับบาดเจ็บมาก หรือมาตรวจเพื่อเป็นหลักฐานในการดำเนินคดี บางรายมาพบแพทย์เนื่องจากกลัวจะตั้งครรภ์หรือตั้งครรภ์แล้ว
เมื่อผู้ป่วยมาตรวจที่โรงพยาบาล แพทย์ผู้รับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วย ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ ชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการตรวจและการเก็บหลักฐาน เพื่อประโยชน์ในการดำเนินคดี ต้องให้ผู้ป่วยเซ็นชื่อในใบยินยอมรับการตรวจรักษาโดยมีพยานรู้เห็นร่วมเซ็นชื่อด้วยหากผู้ป่วยยังไม่บรรลุนิติภาวะต้องให้บิดามารดาหรือผู้ปกครองเป็นผู้เซ็นชื่อในใบยินยอมแทน ก่อนซักประวัติและตรวจร่างกายแพทย์ควรพูดคุยกับเจ้าหน้าที่หรือผู้ที่เกี่ยวข้องถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ขอทราบรายละเอียดเพิ่มเติมเพื่อให้ทราบตำแหน่งซึ่งอาจต้องตรวจเป็นพิเศษ ควรซักประวัติและตรวจร่างกายในห้องที่มิดชิด แต่ต้องมีพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ซึ่งเป็นบุคคลที่สามร่วมอยู่ด้วยเพื่อช่วยตรวจและบันทึกรายละเอียดเป็นหลักฐาน สิ่งที่สำคัญคือ เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องทุกระดับต้องไม่แสดงอาการหรือกิริยาที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความกังวลหรือไม่ไว้วางใจ ต้องให้การดูแลด้วยความเห็นอกเห็นใจผู้ซึ่งเพิ่งผ่านเหตุการณ์รุนแรงมาหยกๆ
หลักปฏิบัติทั่วไปในการตรวจผู้ป่วยที่สงสัยว่าถูกข่มขืน
1. ให้การปฐมพยาบาลขั้นต้นแก่ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงเกี่ยวกับระบบอวัยวะอื่นๆ อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตเสียก่อน
2. ต้องได้รับการยินยอมให้ตรวจร่างกายและตรวจทางนรีเวชวิทยาจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครอง
3. ซักประวัติและบันทึกอย่างละเอียด
4. ตรวจร่างกายโดยละเอียดถี่ถ้วนและบันทึกไว้ชัดเจน
5. เก็บรวบรวมหลักฐานต่างๆ เพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและนิติเวชวิทยา
6. ป้องกันและให้การรักษาโรคทางเพศสัมพันธ์
7. ตรวจและป้องกันการตั้งครรภ์
8. ป้องกันและรักษาความผิดปกติทางจิตใจที่อาจเกิดขึ้นได้ภายหลังถูกข่มขืน
การปฐมพยาบาลผู้ป่วยในรายที่ได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง
ในกรณีที่ผู้ป่วยถูกทำร้ายจนได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง เช่น มีเลือดออกมากจากแผลฉีกขาดหรือของมีคม กระดูกหัก เป็นต้น ต้องให้การรักษาขั้นต้นตามความเหมาะสมไปก่อน นับตั้งแต่การเย็บแผลจนถึงให้เลือดและผ่าตัดในห้องผ่าตัดใหญ่ ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยแข็งแรงดีก่อนซักประวัติและตรวจร่างกายต่อไป
การยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครอง
ก่อนตรวจร่างกาย แพทย์ควรได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยเสียก่อน ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นเด็กหรืออยู่ในภาวะหมดสติก็ควรได้รับการยินยอมจากผู้ปกครองเสียก่อน โดยให้เซ็นชื่อหรือพิมพ์ลายนิ้วมือไว้เป็นหลักฐาน ต้องมีบุคคลที่สามเช่นพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่เป็นพยานรู้เห็นและอยู่ร่วมในการตรวจด้วยเสมอ
การซักประวัติและบันทึกไว้อย่างละเอียด
แพทย์ผู้ตรวจควรซักประวัติโดยมีบุคคลที่สามอยู่ด้วย ซึ่งอาจเป็นพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่และบันทึกไว้อย่างละเอียด ขั้นแรกควรซักประวัติทั่วไป เช่น ชื่อ ที่อยู่ อายุ สถานภาพสมรส ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด ประวัติระดูแลวันแรกของระดูครั้งสุดท้าย ประวัติการร่วมเพศครั้งสุดท้าย และการใช้วิธีการคุมกำเนิด ประวัติการติดเชื้อโรคทางเพศสัมพันธ์หรือไวรัสตับอักเสบ เป็นต้น
เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีความคุ้นเคยกับแพทย์ผู้ตรวจจึงเริ่มซักถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ได้แก่ วัน เวลา และสถานที่เกิดเหตุ จำนวนคนร้าย ลักษณะการข่มขู่หรืออาวุธที่ใช้ข่มขู่ พยานรู้เห็นในเหตุการณ์ การต่อสู้ขัดขืนและการทำร้ายฝ่ายชายจนได้รับบาดเจ็บ คนร้ายสำเร็จความใคร่หรือไม่ด้วยวิธีใด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสอดใส่อวัยวะเพศเข้าช่องคลอด การบรรลุสู่จุดยอดและมีการหลั่งน้ำกามหรือไม่ ประวัติการใช้ถุงยางอนามัย นอกจากนี้ควรซักประวัติด้วยว่าหลังจากเหตุการณ์ผ่านไปแล้วผู้ป่วยเปลี่ยนเสื้อผ้า อาบน้ำ สวนล้างช่องคลอด หรือถ่ายอุจจาระ ถ่ายปัสสาวะก่อนที่จะมาพบแพทย์หรือไม่ เพราะอาจทำให้ผลการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเปลี่ยนแปลงได้
การตรวจร่างกายอย่างละเอียดถี่ถ้วนและบันทึกให้ชัดเจน
วัตถุประสงค์ที่สำคัญในการตรวจร่างกายมี 2 ประการใหญ่ๆ คือ บอกตำแหน่งของการได้รับบาดเจ็บและการเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเก็บไว้เป็นหลักฐาน ขณะตรวจร่างกายควรมีพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่อยู่ด้วยเช่นเดียวกับการซักประวัติ เริ่มต้นด้วยการวัดความดันโลหิต อุณหภูมิกาย นับชีพจร ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง ตรวจดูลักษณะทั่วไปของผู้ป่วยรวมทั้งระดับความรู้สึกและสติสัมปชัญญะ ดมกลิ่นยาเสพติดหรือแอลกอฮอล์ ตรวจร่างกายทั่วไปดูว่ามีรอยช้ำ มีแผล กระดูกหักหรือข้อเคลื่อนหรือไม่ ถ้ามีต้องบันทึกไว้อย่างละเอียดทั้งลักษณะ ตำแหน่ง ความยาว ความลึก หากเป็นได้ควรถ่ายรูปไว้เป็นหลักฐานด้วย ตรวจดูช่องปากหาร่องรอยของถูกทำร้าย เช่น ฟันหัก ฟันโยก แผลฉีกขาด มีเลือดปนน้ำลาย หรืออาจตรวจพบมีน้ำอสุจิปนมากับน้ำลายก็ได้
การตรวจอวัยวะเพศภายนอก เริ่มจากตรวจดูบริเวณหัวเหน่าอาจพบสิ่งแปลกปลอม เช่น ใบไม้ ใบหญ้า ฝุ่น ทราย หรือมีรอยช้ำ รอยฉีกขาด แผลถลอกบริเวณอวัยวะเพศ ขนที่อวัยวะเพศอาจเกาะแข็งเป็นกระจุก อาจมีขนอวัยวะเพศของฝ่ายชายหรือคราบอสุจิติดอยู่ ตรวจบริเวณเยื่อพรหมจารีอย่างละเอียด เป็นต้น บันทึกและวาดภาพแสดงตำแหน่งของความผิดปกติที่ตรวจพบไว้เป็นหลักฐาน
การตรวจอวัยวะเพศสืบพันธุ์ภายในต้องใช้ speculum ที่มีขนาดพอเหมาะ ห้ามใช้น้ำยาหล่อลื่นหรือน้ำยาฆ่าเชื้อ ตรวจดูภายในช่องคลอดเพื่อหาร่องรอยของการบาดเจ็บและวัตถุแปลกปลอมในช่องคลอด หากตรวจพบรอยแผลฉีกขาดบริเวณด้านในของช่องคลอดควรถ่ายภาพรังสีเพื่อตรวจหาสิ่งแปลกปลอมในช่องท้อง ตลอดจนสิ่งตรวจพบว่ามีรอยทะลุติดต่อกับช่องท้อง ดูดน้ำจากบริเวณด้านในของช่องคลอดเพื่อส่งตรวจ จากนั้นจึงตรวจอวัยวะเพศภายในและบันทึกไว้เช่นเดียวกับการตรวจทางนรีเวชวิทยาทั่วไป
การเก็บรวบรวมหลักฐานเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและนิตเวชวิทยา
การเก็บตัวอย่างส่งตรวจและการแปลผลมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งที่จะนำมาใช้เป็นหลักฐานในการดำเนินคดีทางกฎหมาย ตัวอย่างที่ส่งตรวจทุกชิ้นควรมีบันทึกชื่อผู้ป่วย แพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้เก็บตัวอย่าง วันเวลาที่เก็บตัวอย่างและตำแหน่งที่เก็บตัวอย่างส่งตรวจไว้อย่างละเอียด รวมทั้งต้องใช้ภาชนะที่เหมาะสมเพื่อเก็บตัวอย่างสำหรับส่งตรวจ
1. เจาะเลือดเพื่อตรวจหา VDRL กลุ่มเลือด หรือระดับของแอลกอฮอล์ในเลือดหากได้ประวัติหรือมีอาการแสดงของการเสพสิ่งมึนเมามาก่อน
2. ตรวจปัสสาวะเพื่อทดสอบการมีครรภ์หากมีประวัติขาดระดู
3. ตัดเล็บเพื่อตรวจหาชิ้นส่วนของผิวหนังของผู้ทำการข่มขืน ซึ่งอาจติดเล็บมาขณะต่อสู้ป้องกันตัว
4. ตรวจหาตัวอสุจิและ acid phosphatase
4.1 เสื้อผ้าที่มีรอยเปรอะเปื้อนเลือดหรือคราบอสุจิ หลังจากบันทึกไว้แล้วควรส่งเสื้อผ้าเพื่อตรวจหา acid phosphatase
4.2 ถ้ามีประวัติของการสอดใส่อวัยวะเพศและหลั่งน้ำอสุจิในปากของผู้ป่วย ควรใช้ไม้พันสำลีเก็บเสมหะเพื่อตรวจหาตัวอสุจิโดยป้ายลงบนแผ่นสไลด์กระจก ย้อมสีแกรม หรือสีฮีมาทอกซิลิน หรือรีบ fix ในน้ำยาผสมของ 95% แอลกอฮอล์กับอีเธอร์ การตรวจหา acid phosphatase ควรเก็บตัวอย่างโดยใช้ไม้พันสำลีเก็บเสมหะใส่ลงในหลอดทดลองที่บรรจุน้ำเกลือ 1 มล.
4.3 ในกรณีที่ขนอวัยวะเพศติดกันเป็นกระจุก ควรใช้กรรไกรตัดขนกระจุกนั้นเพื่อตรวจหาตัวอสุจิและ acid phosphatase จากนั้นหวีขนที่อวัยวะเพศแยกตัวอย่างเพื่อตรวจผมหรือขนอวัยวะเพศของฝ่ายชายซึ่งอาจปะปนอยู่ด้วย
4.4 หลังจากตรวจช่องคลอดและบันทึกรายละเอียดไว้แล้ว ใช้ไม้พันสำลีเช็ดบริเวณช่องคลอดด้านใน ป้ายบนแผ่นสไลด์กระจกเพื่อย้อมสีตรวจหาตัวอสุจิ หรือใช้ dropper ดูดน้ำจากช่องคลอดด้านในผสมกับน้ำเกลือ 1 หยดวางบนแผ่นสไลด์กระจกเพื่อตรวจหาตัวอสุจิด้วยกล้องจุลทรรศน์  หากตรวจพบตัวอสุจิให้บันทึกด้วยว่าตัวอสุจิเคลื่อนไหวหรือไม่ ในกรณีที่ช่องคลอดค่อนข้างแห้งควรเก็บตัวอย่างโดยฉีดน้ำเกลือจำนวน 1-2 มล. เข้าไปในช่องคลอด ขยายและหุบ speculum เพื่อให้น้ำเกลือกระจายทั่วช่องคลอด หลังจากนั้นค่อยเก็บตัวอย่างตรวจหา acid phosphatase ต่อไป
การตรวจพบตัวอสุจิที่ยังเคลื่อนไหวได้เป็นเพียงสิ่งแสดงว่า ผู้ป่วยน่าจะผ่านการร่วมเพศมาไม่นานเท่านั้น ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นตัวอสุจิของผู้ถูกกล่าวหา หากตรวจพบตัวอสุจิแต่ไม่เคลื่อนไหวก็ได้ การตรวจไม่พบตัวอสุจิในช่องคลอดเป็นได้ว่าชายบางคนมีตัวอสุจิน้อยหรือไม่มีตัวอสุจิเลย (ทั้งนี้อาจเนื่องจากอัณฑะผิดปกติ หรือภาวะภายหลังการผ่าตัดทำหมัน) บางครั้งไม่พบตัวอสุจิเพราะการข่มขืนยังไม่ถึงขั้นหลั่งน้ำอสุจิ ฝ่ายชายใช้ถุงยางอนามัยหรือถอนอวัยวะเพศออกก่อนหลั่งน้ำอสุจิก็ได้
การป้องกันและให้การรักษาโรคทางเพศสัมพันธ์
1. เจาะเลือดเพื่อตรวจหา VDRL
2. บริเวณที่สงสัยจะมีการติดเชื้อหนองใน เช่น ปากมดลูก และทวารหนัก ควรใช้ไม้พันสำลีเก็บตัวอย่างเกลี่ยลงบน Thayer-Martin media เพื่อเพาะเชื้อหนองใน
หลังการตรวจครั้งแรก 4-6 สัปดาห์ ควรนัดผู้ป่วยมาเจาะเลือดตรวจหา VDRLและเพาะเชื้อหนองในซ้ำอีกครั้งหนึ่ง เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อจากโรคทางเพศสัมพันธ์ ในบางกรณีแพทย์อาจพิจารณาให้ยาป้องกันโรคทางเพศสัมพันธ์ได้เลย เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่มาตรวจและติดตามผลตามนัด The Center for Diseases Control (CDC) แนะนำให้รับประทาน probenecid ขนาด 1 กรัม ตามด้วย  aqueous procaine penicillin G ขนาด 4.8 ล้านยูนิตฉีดเข้ากล้าม หากผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาเพนนิซิลินควรให้ spectinomycin HCI ขนาด 2 กรัมฉีดเข้ากล้ามแทน อย่างไรก็ตามคำแนะนำข้างต้นนี้ไม่สามารถป้องกันโรคซิฟิลิสได้ ถ้าต้องการป้องกันโรคซิฟิลิสอีกโรคหนึ่งควรให้รับประทานยา tetracycline  วันละ 2 กรัม เป็นระยะเวลา 15 วันร่วมด้วย
การตรวจและป้องกันการตั้งครรภ์
การป้องกันการตั้งครรภ์ไม่จำเป็นในผู้ป่วยซึ่งคุมกำเนิดด้วยวิธีการคุมกำเนิดที่เชื่อถือได้หรือทำหมันแล้ว ในรายที่ไม่แน่ใจว่าตั้งครรภ์หรือไม่ควรตรวจปัสสาวะเพื่อทดสอบการตั้งครรภ์  หรือให้ postcoital contraception หลังจากนั้นนัดผู้ป่วยมาตรวจปัสสาวะเพื่อทดสอบการตั้งครรภ์สัปดาห์ละครั้งจนกว่าจะมีระดู
การป้องกันและรักษาความผิดปกติทางจิตใจ
ผู้ป่วยซึ่งถูกข่มขืนอาจเกิดความผิดปกติทางจิตใจภายหลังได้เสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กหรือหญิงโสด ที่สำคัญคือเด็กไม่สามารถลำดับเหตุการณ์ได้ดีพอ ไม่มีพยานรู้เห็น และส่วนใหญ่จะถูกข่มขู่จากผู้ทำการข่มขืนไม่ให้พูดคุยถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นให้ผู้อื่นรู้ แพทย์ผู้ตรวจจะต้องพยายามสร้างบรรยากาศให้เกิดความคุ้นเคยและน่าเชื่อถือ เพื่อให้เด็กไว้วางใจและกล้าที่บอกเล่ารายละเอียด อย่างไรก็ตามพบว่าส่วนใหญ่มักไม่ได้ผล เพราะมีไม่น้อยที่ผู้ทำการข่มขืนเป็นสมาชิกในครอบครัวเดียวกันกับผู้ป่วย ซึ่งต้องกลับไปพบปะกันอีก เด็กจึงกลัวว่าจะถูกทำร้ายตามที่ถูกข่มขู่ไว้
ในการซักประวัติแพทย์จะต้องใช้ความอดทนและความสามารถเป็นอย่างมาก ควรจะแยกเด็กจากพ่อแม่หรือผู้ปกครอง พยายามใช้คำหรือประโยคที่ไม่สลับซับซ้อนเพื่อให้เด็กสามารถลำดับเหตุการณ์และชี้ตัวผู้ที่ทำร้ายตนเองได้ หากผู้ป่วยยังเด็กเกินกว่าที่จะเล่าเหตุการณ์หรือเข้าใจคำถามได้ ต้องอาศัยสิ่งตรวจพบจากการตรวจร่างกาย การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและนิติเวชวิทยาเพื่อยืนยันเท่านั้น
ก่อนตรวจร่างกายควรพูดคุยเพื่อให้เด็กคลายความตระหนก เด็กบางคนอาจเคยพบแพทย์หรือตรวจที่ห้องฉุกเฉินมาก่อนด้วยอาการนำอย่างอื่น เด็กอาจมีความฝังจิตใจถึงความเจ็บปวดจากการตรวจครั้งก่อน ทำให้ขาดความร่วมมือเท่าที่ควร ห้ามใช้เจ้าหน้าที่หลายคนช่วยกันจับเด็กโดยใช้กำลังบังคับให้ตรวจ เพราะเด็กจะกระทบกระเทือนใจมากกว่าถูกข่มขืนเสียอีก
การตรวจร่างกายทั่วไปและตรวจบริเวณอวัยวะเพศคล้ายกับการตรวจผู้ใหญ่ เพียงแต่ต้องตรวจอย่างนุ่มนวลและระมัดระวังอย่างที่สุด ส่วนใหญ่พบว่าการตรวจภายในช่องคลอดและปากมดลูกอาจไม่จำเป็น เพราะร่องรอยการถูกทำร้ายมักเห็นได้จากการตรวจอวัยวะเพศภายนอก แต่บางครั้งเด็กได้รับบาดเจ็บมากควรพิจารณาตรวจภายหลังให้ยาระงับความรู้สึกก่อน
การเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและนิติเวชวิทยาเหมือนการเก็บตัวอย่างในผู้ใหญ่
การเป็นพยานในระหว่างพิจารณาคดี
ถึงแม้ว่าการข่มขืนหรือทำร้ายทางเพศส่วนใหญ่ไม่ถึงขั้นต้องพิจารณาคดีในศาล เนื่องจากเหตุผลต่างๆ เช่น จับตัวคนร้ายไม่ได้ เป็นต้น แต่เมื่อมีการพิจารณาคดีในศาลแพทย์ผู้ตรวจมีบทบาทสำคัญในการให้รายละเอียดเกี่ยวกับหลักฐานการตรวจและรักษา รวมทั้งผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและนิตเวชวิทยา ดังนั้นบันทึกทางการแพทย์สำหรับการตรวจทุกครั้งจึงมีความสำคัญมาก แพทย์จะต้องนำมาเป็นหลักฐานระหว่างการพิจารณาคดี แพทย์ผู้ตรวจต้องเตรียมตัวและเตรียมหลักฐานให้พร้อม เพราะทั้งทนายจำเลยและทนายโจทก์มักซักถามถึงสภาพผู้ป่วยขณะตรวจครั้งแรก ลักษณะของบาดแผล หรือร่องรอยการบาดเจ็บ ตลอดจนการตรวจพบตัวอสุจิ ความสามารถของตัวอสุจิที่จะมีชีวิตอยู่ได้ในช่องคลอด การเก็บและส่งตรวจตัวอย่าง เป็นต้น
สรุป
ต้องระลึกเสมอว่าแพทย์ผู้ตรวจ พยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลไม่มีหน้าที่ในการตัดสินว่าผู้ป่วยถูกข่มขืนจริงหรือไม่ การตัดสินเป็นหน้าที่ของผู้พิพากษา แพทย์มีหน้าที่เพียงตรวจรักษาและรายงานสิ่งที่ตรวจพบตามความเป็นจริงเท่านั้น และเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้องและเข้าใจถึงสภาวะทางจิตใจของผู้ป่วยขณะนั้น แพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องทุกระดับควรได้รับการอบรมและฝึกฝนมาเป็นอย่างดี หรือเตรียมระบบการตรวจรักษาที่มีประสิทธิภาพและรวดเร็วไว้รองรับ
ที่มา: สนทิศ  สุทธิจำรูญ