ไข้เลือดออก(Dengue hemorrhagic fever/DHF)
ไข้ชิคุนกุนยา(Chikungunya fever)
เป็นโรคติดเชื้อชนิดหนึ่งที่พบได้บ่อย มักพบระบาดในฤดูฝนซึ่งเป็นช่วงที่มียุงลายชุกชุม พบมากในเด็กอายุ 5-9 ปี และ 10-15 ปีตามลำดับ และในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไปมีแนวโน้มพบได้มากขึ้น ที่พบในวัยทารกมักอยู่ในช่วงอายุ 7-9 เดือน
สาเหตุ
เชื้อไวรัสเด็งกี(dengue virus) เป็นเชื้อสาเหตุที่ทำให้เกิดโรค แบ่งออกได้ 4 สายพันธุ์ คือ ชนิด 1,2 ,3 และ 4
ระยะฟักตัวของโรคเมื่อได้รับเชื้อเด็งกีเข้าไปครั้งแรกอยู่ที่ประมาณ 3-15 วัน และมักจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการไข้สูงคล้ายไข้หวัดใหญ่อยู่ 5-7 วัน พบเป็นส่วนน้อยเท่านั้นที่อาจจะมีเลือดออกหรือมีอาการรุนแรง เรียกว่า ไข้เด็งกี(dengue fever/DF)
หากผู้ป่วยได้รับเชื้อซ้ำอีกร่างกายก็จะเกิดปฏิกิริยาทำให้หลอดเลือดฝอยเปราะ และเกล็ดเลือดต่ำ จึงมีการไหลซึมของพลาสมาออกจากหลอดเลือด มีเลือดออกง่าย ซึ่งเป็นเหตุให้เกิดภาวะช็อกขึ้น
ภายหลังการติดเชื้อครั้งแรกประมาณ 6 เดือนถึง 5 ปี มักจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเมื่อมีการติดเชื้อซ้ำอีก จึงมักพบเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี เป็นไข้เลือดออกที่มีอาการรุนแรงมากกว่าในวัยอื่นๆ
พาหะนำโรคนี้ ได้แก่ ยุงลายบ้าน (Aedes aegypti) โดยยุงลายจะไปกัดคนที่เป็นโรคก่อนแล้วจึงไปกัดคนอื่นๆ จึงมีการแพร่เชื้อเกิดขึ้น ยุงชนิดนี้มักเพาะพันธุ์อยู่ตามแหล่งน้ำนิ่ง เช่น ตุ่มน้ำ โอ่งน้ำ จานรองตู้กับข้าว แจกัน ฝากะลา กระป๋อง หลุมที่มีน้ำขัง เป็นต้น เป็นยุงที่ชอบออกหากินทั้งในกลางวันและกลางคืน
อาการ
ไข้เลือดออกมีอาการแบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ
ระยะที่ 1 ระยะไข้สูง ผู้ป่วยจะมีไข้สูงซึ่งเกิดขึ้นฉับพลันและเป็นอยู่ตลอดเวลา หน้าแดง ตาแดง ปวดศีรษะ กระหายน้ำ ซึม เบื่ออาหาร อาเจียน หรืออาจปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา หรือปวดท้องทั่วไป หรืออาจมีอาการท้องผูกหรือถ่ายเหลว แต่อาการคัดจมูก น้ำมูกไหล หรือไอมากอย่างผู้ป่วยที่เป็นไข้หวัดหรือออกหัดมักจะไม่ค่อยมี แต่บางรายก็อาจมีอาการเจ็บคอ คอแดงเล็กน้อย หรือไอบ้างเพียงเล็กน้อย
ผู้ป่วยอาจมีผื่นแดง ไม่คัน ขึ้นตามแขนขาและลำตัวในราววันที่ 3 ของไข้ และมักจะเป็นอยู่ประมาณ 2-3 วัน ในบางรายตามหน้า แขน ขา ซอกรักแร้ ช่องปาก อาจมีจุดเลือดออกมีลักษณะเป็นจุดแดงเล็กๆ ขึ้นอยู่ และอาจคลำพบตับโตมีอาการกดเจ็บเล็กน้อยในระยะนี้
ตั้งแต่วันที่ 2 ของไข้ส่วนใหญ่จะให้ผลของการทดสอบทูร์นิเคต์ และมักจะพบมีจุดเลือดออกมากกว่า 10-20 จุดเสมอในวงกลมเส้นผ่าศูนย์กลาง 1 นิ้ว
ผู้ป่วยโรคนี้จะมีไข้สูงอยู่ประมาณ 2-7 วัน ส่วนใหญ่ในวันที่ 5-7 ไข้ก็จะลดลงถ้าไม่มีอาการรุนแรง หรืออาจมีไข้เกิน 7 วันก็ได้ในบางราย และมักจะปรากฏอาการระยะที่ 2 ถ้าเป็นมาก
ระยะที่ 2 ระยะช็อกและมีเลือดออก มักพบในผู้ป่วยที่เกิดจากเชื้อเด็งกีที่มีความรุนแรงขั้นที่ 3 และ 4 ในช่วงระหว่างวันที่ 3-7 ของโรคซึ่งถือว่าเป็นช่วงวิกฤตของโรคและมักจะทำเกิดอาการขึ้น
ระยะนี้แม้อาการไข้จะเริ่มลดลงแต่ผู้ป่วยกลับมีอาการทรุดหนัก โดยจะปวดท้องอาเจียนบ่อยขึ้น ซึมมากขึ้น กระสับกระส่าย ตัวเย็น มือเท้าเย็น เหงื่อออก ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเต้นเบาแต่เร็ว ความดันต่ำ ซึ่งภาวะช็อกนี้เกิดขึ้นเนื่องจากพลาสมาไหลซึมออกจากหลอดเลือดทำให้ปริมาตรของเลือดลดลงมาก ถ้าเป็นรุนแรงอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการไม่ค่อยรู้สึกตัว ตัวเย็นซีด ปากเขียว ชีพจรคลำไม่ได้ ความดันตกจนวัดไม่ได้ อาจทำให้เสียชีวิตได้ภายใน 1-2 วันหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
และผู้ป่วยยังอาจมีอาการเลือดออกตามผิวหนัง เลือดกำเดาไหล อาเจียนเป็นเลือดสดๆ หรือเป็นสีกาแฟ ถ่ายอุจจาระเป็นเลือดสดๆ หรือเป็นสีน้ำมันดิบ อาจเกิดภาวะช็อกรุนแรงจากการที่เลือดออกมากและอาจเสียชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ว ระยะนี้ถือเป็นช่วงวิกฤตมักกินเวลาประมาณ 24-72 ชั่วโมงหากผ่านไปได้ก็จะเข้าสู่ระยะที่ 3
ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตัว เมื่อผ่านช่วงวิกฤตไปแล้วในรายที่มีภาวะช็อกไม่รุนแรงอาการก็จะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว หรือฟื้นตัวสู่สภาพปกติได้แม้แต่ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกรุนแรงที่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและทันท่วงที เมื่อผู้ป่วยจะเริ่มอยากกินอาหารแสดงว่าอาการดีขึ้น และจะค่อยๆ กลับคืนสู่สภาพปกติได้เอง ซึ่งระยะนี้อาจกินเวลา 7-10 วัน หลังจากผ่านในระยะที่ 2 มาแล้ว รวมเป็นเวลา 7-14 วันตั้งแต่เริ่มป่วยเป็นไข้จนแข็งแรงดี บางรายอาจเป็นอยู่เพียง 3-4 วันแล้วหายได้เองหากเป็นเพียงเล็กน้อย หรืออาจเป็นอยู่ 2-7 วัน หรือ 10 วันก็ได้ในส่วนของอาการไข้
สิ่งตรวจพบ
มักตรวจพบว่าผู้ป่วยมีไข้สูงประมาณ 39-40 องศาเซลเซียส หน้าแดง เปลือกตาแดง อาจคลำได้ตับโต กดเจ็บ มีผื่นแดง หรือจุดแดงจ้ำเขียว การทดสอบทูนิเคต์ให้ผลเป็นบวก
ภาวะแทรกซ้อน
ถ้ามีเลือดออกในกระเพาะอาหารจำนวนมากหรือมีเลือดออกในสมองมักมีอัตราตายสูง และนอกจากภาวะเลือดออกรุนแรงและภาวะช็อกแล้วยังอาจเกิดภาวะตับวายที่มักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกอยู่นาน ซึ่งเป็นภาวะที่ร้ายแรงอาจทำให้เสียชีวิตได้
ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้บ้าง เช่น ปอดอักเสบ สมองอักเสบ หลอดลมอักเสบ หรือกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เป็นต้น หรืออาจเกิดภาวะปอดบวมน้ำเป็นอันตรายได้หากผู้ป่วยได้รับน้ำเกลือทางหลอดเลือดดำมากเกินไป จึงควรให้การดูแลอย่างใกล้ชิดเมื่อต้องให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำแก่ผู้ป่วย
การรักษา
1. ถ้ามีแค่อาการไข้สูง ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร และยังไม่อาการที่รุนแรงเกิดขึ้น เช่น อาการเลือดออกหรือภาวะช็อก ควรให้การรักษา ดังนี้
-ให้ผู้ป่วยพักผ่อนมากๆ
-หากมีไข้สูงไม่ควรให้แอสไพรินเพราะอาจทำให้มีเลือดออกได้ง่ายขึ้น หรืออาจทำให้เกิดโรคเรย์ซินโดรมได้ แต่ควรให้ยาลดไข้-พาราเซตามอล ตามขนาดน้ำหนักตัวหรืออายุ ใน 24 ชั่วโมงให้ได้ไม่เกิน 4 ครั้ง และใช้ผ้าชุบน้ำเช็ดตัวบ่อยๆ ในบางครั้งไข้อาจจะไม่ลดลงก็ได้แม้จะให้ยาลดไข้ไปแล้ว และไม่ควรใช้พาราเซตามอลเกินกว่าที่กำหนดไว้เพราะอาจมีพิษต่อตับเกิดขึ้นได้
-ให้ผู้ป่วยกินอาหารอ่อนๆ เช่น ข้าวต้ม โจ๊ก นม น้ำหวาน
-ควรให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ อาจเป็นน้ำเปล่า น้ำผลไม้ น้ำอัดลม หรือสารละลายน้ำตาล เกลือแร่ จนปัสสาวะออกมามากและเป็นสีใส
-แพทย์อาจต้องนัดผู้ป่วยมาตรวจดูอาการทุกวันอย่างใกล้ชิด โดยการจับชีพจร วัดความดัน ตรวจดูอาการเลือดออก และทดสอบทูร์นิเคต์ ถ้าให้ผลลบในวันแรกๆ อาจต้องทำซ้ำอีกในวันต่อมา ผู้ป่วยมักจะทุเลาลงและฟื้นตัวได้เมื่อพ้น 1 สัปดาห์มาแล้ว แต่ควรนำส่งโรงพยาบาลด่วนหากมีเลือดออกหรือสงสัยเริ่มมีภาวะช็อกเกิดขึ้น
2. ควรนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลด่วนหากมีอาการอาเจียนมากหรือมีภาวะขาดน้ำ ในระหว่างนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลควรให้น้ำเกลือชนิด 5% D/ ½ NSS หรือ 5% D/ringer acetate ประมาณ 6-10 มล./กก./ชั่วโมง แพทย์จะประเมินความรุนแรงเป็นระยะๆ ด้วยการเจาะเลือดตรวจวัดระดับฮีมาโทคริตนับจำนวนเม็ดเลือดขาวและจำนวนเกล็ดเลือด พร้อมทั้งให้น้ำเกลือเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมงตามน้ำหนักตัว และปรับลดปริมาณและความเร็วตามระดับฮีมาโทคริตที่ตรวจพบ ซึ่งโดยทั่วไปปริมาณน้ำเกลือที่ควรได้รับใน 24 ชั่วโมงสำหรับน้ำหนักตัว 10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,60 กก. อยู่ที่ประมาณ 1,500, 2,000, 2,500, 2,800, 3,200, 3,500, 3,800, 4,000, 4,200, 4,400 และ 4,600 ตามลำดับ
3. ควรส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลด่วนถ้ามีภาวะช็อกหรือเลือดออก โดยระหว่างทางควรให้ 5%D/NSS หรือ 5% D/Ringer acetate ประมาณ 10-20 มล./กก.ชั่วโมง ไปด้วยก่อนถึงโรงพยาบาล
แพทย์จะดูความเข็มข้นของเลือดเป็นระยะๆ โดยวินิจฉัยจากการเจาะเลือดตรวจฮีมาโทคริต ถ้ามีค่ามากกว่า 50% ก็แสดงว่าปริมาตรของเลือดลดน้อยลงอาจเป็นสาเหตุให้ช็อกได้ จึงควรให้น้ำเกลือจนกว่าความเข้มข้นของเลือดจะกลับเป็นปกติ และอาจต้องตรวจนับจำนวนเกล็ดเลือด ตรวจอิเล็กโทรไลต์ในเลือด ตรวจการทำงานของตับ ตรวจภาวการณ์แข็งตัวของเลือด ตรวจปัสสาวะ หรือเอกซเรย์ปอด เป็นต้น หรืออาจต้องทำการทดสอบทางน้ำเหลืองเพื่อดูสารภูมิต้านทานต่อเชื้อไข้เลือดออกในรายที่ยังวินิจฉัยไม่ได้แน่ชัด โดยใช้วิธี ELISA หรือวิธี hemagglutination inhibition หรืออาจทำตรวจหาเชื้อในเลือดหรือปัสสาวะโดยวิธี PCR หรือการแยกเชื้อในเซลล์เพาะเลี้ยง
แพทย์มักจะให้การรักษาโดยการให้น้ำเกลือในภาวะช็อก และถ้ามีเลือดออกอาจจำเป็นต้องให้พลาสมา หรือสารแทนพลาสมา หรือให้เลือด
ข้อแนะนำ
1. ไข้เลือดออกจะไม่มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหล เหมือนไข้หวัด แต่จะมีไข้สูง หน้าแดง ตาแดง หรือมีผื่นคล้ายหัด แต่หัดจะมีน้ำมูกและไอมากและตรวจพบจุดค็อปลิก แต่อาการไข้สูงโดยไม่มีน้ำมูกก็อาจดูคล้ายไข้ผื่นกุหลาบในทารก ไข้หวัดใหญ่ ไทฟอยด์ มาลาเรีย ตับอักเสบจากไวรัสในระยะแรก เล็ปโตไปโรซิส เป็นต้น
ที่พบในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีอาจมีอาการไข้สูงร่วมกับชักก็ได้ ดังนั้นเพื่อพิสูจน์ไข้เลือดออกจากผู้ที่มีอาการไข้สูงเฉียบพลันไม่ว่าเด็กหรือผู้ใหญ่ ควรทำการทดสอบทูร์นิเคต์ หรือตรวจพิเศษเพิ่มเติมโรคนี้ในทุกๆ ราย
2. โรคไข้เลือดออกเกิดจากเชื้อไวรัสจึงไม่มียารักษาโดยเฉพาะ ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการเพียงเล็กน้อยและหายไปได้เองภายใน 7-14 วัน โดยการให้ดื่มน้ำมากๆ เพื่อป้องกันภาวะช็อก และรักษาไปตามอาการที่พบ โดยไม่ต้องฉีดยาให้น้ำเกลือหรือให้ยาพิเศษ หรือให้ยาปฏิชีวนะหรือสตีรอยด์แต่อย่างใด
ผู้ป่วยที่อาจมีภาวะช็อกหรือเลือดออกอาจพบได้เป็นส่วนน้อยและรักษาให้หายได้ด้วยการให้น้ำเกลือหรือให้เลือด ที่ทำให้เสียชีวิตจากอาการที่รุนแรงมักพบได้เป็นส่วนน้อย แต่มักมีอัตราตายสูงกว่ากลุ่มอื่นๆ ถ้าพบในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี
3. วันที่ 3-7 ของการมีไข้ซึ่งถือเป็นระยะวิกฤติของโรคอาจทำให้เกิดภาวะช็อกหรือเลือดออกได้ จึงควรดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดหากพ้นระยะนี้ไปแล้วก็ถือว่าปลอดภัย และควรสังเกตสัญญาณอันตรายจากอาการของผู้ป่วย ดังนี้
-กระสับกระส่าย หรือซึมมาก
-ปวดท้องตรงยอดอกหรือลิ้นปี่
-อาเจียนมาก
-มือเท้าเย็นซีด มีเหงื่อออกและท่าทางไม่สบายมาก
-หายใจหอบและเขียว
-มีจ้ำเลือดตามตัวหลายแห่ง
-มีเลือดออก เช่น เลือดกำเดาไหล อาเจียน หรือถ่ายอุจจาระเป็นเลือด เป็นต้น
ควรนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลด่วนแม้จะพบอาการดังกล่าวเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง
4. ผู้ป่วยอาจมีภาวะช็อกตามมาได้ในรายที่เป็นไข้เลือดออกในระยะแรกที่มีอาการปวดท้อง อาเจียนมาก หรือเบื่ออาหาร ควรให้การดูแลอย่างใกล้ชิดและให้ดื่มน้ำมากๆ หรืออาจต้องไปโรงพยาบาลเพื่อให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำและเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดในรายที่ดื่มน้ำไม่ได้
5. ผู้ป่วยอาจติดเชื้อไข้เลือดออกได้หลายครั้งเนื่องจากเชื้อมีอยู่หลายชนิด ส่วนใหญ่มักมีอาการคล้ายไข้หวัดแล้วหายไปเอง ที่เป็นรุนแรงถึงช็อกมักพบได้น้อย และส่วนใหญ่แต่ละคนจะเป็นไข้เลือดออกชนิดรุนแรงได้เพียงครั้งเดียว และมีน้อยมากที่พบว่าเป็นรุนแรงแบบซ้ำๆ กันหลายครั้ง
6. เพื่อลดไข้ในผู้ป่วยไข้เลือดออกสามารถใช้พาราเซตามอลเพื่อบรรเทาอาการได้ ซึ่งอาการตัวเย็นจากยาลดไข้ผู้ป่วยมักจะดูสบายดีหน้าตาแจ่มใส แต่ถ้าตัวเย็นจากภาวะช็อกผู้ป่วยมักจะซึมและกระสับกระส่าย จึงควรแยกกันให้ออก
ในบางครั้งการให้ยาลดไข้ก็ไม่อาจทำให้ไข้ลดลงได้ และไม่ควรให้พาราเซตามอลจนเกินขนาดเพราะอาจเกิดพิษต่อตับและเป็นอันตรายได้ และไม่ควรใช้ยาชนิดอื่นเพื่อลดไข้ เช่น แอสไพริน ไอบูโพรเฟน หรืออื่นๆ ที่ไม่ใช่พาราเซตามอล เพราะอาจมีอันตรายต่อผู้ป่วยได้เช่นกัน ควรลดไข้ด้วยการเช็ดตัวด้วยน้ำเย็นให้กับผู้ป่วยบ่อยๆ
7. ควรให้ความระมัดระวังในรายที่จำเป็นต้องให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ ไม่ควรให้น้อยหรือมากเกินไป โดยเฉพาะในช่วงที่มีภาวะวิกฤติประมาณ 24-48 ชั่วโมง ควรตรวจวัดระดับฮีมาโทคริตอย่างใกล้ชิด และปรับปริมาณและความเร็วของน้ำเกลือที่ให้ตามความรุนแรงของผู้ป่วย หากให้มากหรือเร็วเกินไปอาจทำให้เกิดอันตรายได้จากภาวะปอดบวมน้ำ
การป้องกัน
1. ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย เช่น
-ปิดฝาโอ่งน้ำ และล้างทุก 10 วัน
-แจกันต้นไม้พวกพลูด่างควรเปลี่ยนน้ำในแจกันทุก 10 วัน และชะล้างไข่หรือลูกน้ำที่เกาะติดตามรากออก
-ควรใส่น้ำเดือด หรือเกลือแกงขนาด 2 ช้อนชา/น้ำ 1 แก้ว ในจานรองตู้กับข้าวทุก 10 วัน
-สิ่งที่ขังน้ำในบริเวณบ้าน โรงเรียน และแหล่งชุมชน เช่น กระป๋อง กะลา ยางรถยนต์เก่าๆ ควรทำลายหรือฝังดินให้หมด
-ปรับพื้นบ้านและสนามอย่าให้เป็นหลุมเป็นบ่อมีน้ำขังได้
-การใส่ทรายอะเบต(abate) ชนิด 1% ลงในตุ่มและภาชนะกักเก็บน้ำทุกชนิดในอัตราส่วน 10 กรัม/น้ำ 100 ลิตร เป็นวิธีที่สะดวกที่สุด และทุก 2-3 เดือนควรเติมลงไปใหม่ ซึ่งน้ำที่ใส่ทรายอะเบตนี้สามารถใช้ดื่มกินได้อย่างปลอดภัย
2. ควรมีการรณรงค์ให้มีการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงไปพร้อมๆ กันทั้งในบ้าน โรงเรียน และแหล่งชุมชน เพื่อให้การควบคุมการแพร่พันธุ์ของยุงลายได้ผลดียิ่งขึ้น
3. ทั้งในเวลากลางวันและกลางคืนควรหาวิธีป้องกันเพื่อไม่ให้ถูกยุงลายกัด