สำหรับผู้ใส่ใจในการรักษาสุขภาพ ทั้งสุขภาพกาย และสุขภาพจิต

แนวทางการวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อม

ที่มา:พรชัย สิทธิศรัณย์กุล

อาชีวเวชศาสตร์กับเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม

โดยทั่วไปเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม (environ­mental medicine) หมายถึงการแพทย์ส่วนที่เกี่ยวกับอนามัยสิ่งแวดล้อม (environmental health) เช่นเดียวกับที่อาชีวเวชศาสตร์ (occupa­tional medicine) หมายถึงการแพทย์ส่วนที่เกี่ยวกับอาชีวอนามัย (occupational health)

อนามัยสิ่งแวดล้อมเป็นวิชาที่ว่าด้วยสิ่งต่างๆ รอบตัวมนุษย์ ที่มีผลต่อสุขภาพและความเป็นอยู่ของมนุษย์โดยรวม เวชศาสตร์สิ่งแวดล้อมเป็น แพทยศาสตร์ด้านสุขภาพของมนุษย์ที่สัมพันธ์กับกระบวนการต่างๆ ที่เกิดขึ้นในสิ่งแวดล้อม ซึ่งมักเป็นการกระทำของมนุษย์ที่ส่งผลต่อธรรมชาติ แล้วบางครั้งย้อนมามีผลเสียต่อมนุษย์ในภายหลัง เวชศาสตร์สิ่งแวดล้อมเป็นสาขาวิชาแพทย์ที่กำลังเติบโตและเป็นที่สนใจของนักวิทยาศาสตร์ และแพทย์ มากขึ้นเรื่อยๆ

ในยุคเริ่มต้น เวชศาสตร์สิ่งแวดล้อมส่วนใหญ่เกี่ยวข้องอยู่กับการควบคุมโรคติดเชื้อ ต่อมาได้ขยายวงออกไปครอบคลุมทั้งเรื่องอาหาร น้ำดื่ม น้ำใช้ ที่อยู่อาศัย การทำงาน มลพิษ น้ำเสีย ขยะ ขยะอันตราย เสียง รังสี ฯลฯ ดังนั้นอาชีวเวชศาสตร์จึงถูกมองว่าเป็นส่วนหนึ่งของเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะรวมเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อมและอาชีวเวชศาสตร์เข้าไว้ด้วยกันซึ่งอาจเรียกเป็น occupational and environmental medicine หรือ environmental and occupational medicine หรือ environmental medicine รวมๆ ไปแล้วแต่สถาบัน

อาชีวเวชศาสตร์เกี่ยวข้องโดยตรงกับการวินิจฉัย และรักษาโรคที่เกิดจากการทำงาน ที่เรียกว่าโรคเหตุอาชีพ และโรคที่เกี่ยวเนื่องกับการทำงาน ใน ขณะที่เวชศาสตร์สิ่งแวดล้อมเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยและรักษาโรคที่มีสาเหตุจากสิ่งแวดล้อมที่เรียกว่าโรคเหตุสงแวดล้อม โรคเหตุอาชีพกับโรคเหตุสิ่ง แวดล้อมมีความคล้ายคลึงกันหลายประการ นอกจากลักษณะบางอย่างที่พบเฉพาะในโรคเหตุอาชีพ  หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับการทำงานเท่านั้น ไม่ค่อยพบในโรคที่ไม่เกิดจากการทำงาน เช่น โรคปอดเหตุอาชีพในกลุ่มโรคฝุ่นจับปอด (pneumoconiosis)  อาทิ สิลิโคสิส และ แอสเบสโทสิส จะพบในคนที่ทำงานสัมผัสกันสารเหล่านี้เท่านั้น ไม่ใคร่พบในประชาชนทั่วไป ปัญหาอคติที่ว่าคนงานเจ็บป่วย และตายน้อยกว่าประชาชนทั่วไป ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นผลจากการที่คนแข็งแรงมีโอกาสได้รับเลือกและจ้างงานมากกว่าคนที่อ่อนแอกว่าหรือพิการ อคตินี้เรียกว่า healthy worker effect ซึ่งพบเฉพาะในการศึกษาโรคเหตุอาชีพ ไม่พบในการศึกษาโรคเหตุสิ่งแวดล้อม

ในทางกลับกัน ปัญหาบางอย่างเป็นปัญหาเฉพาะของอนามัยสิ่งแวดล้อม ไม่ใช่ปัญหาอาชีวอนามัย ตัวอย่างเช่นปัญหาจากผลเรือนกระจก (greenhouse effect) การพร่องโอโซนในชั้นบรรยากาศ (ozone depletion) โลกร้อนขึ้น (glo­bal warming) และปรากฏการณ์เอลนิโญ่ (E1 Nino) เป็นต้น

ถ้าจะเปรียบเทียบโรคเหตุอาชีพกับโรคเหตุสิ่งแวดล้อม หรือมองให้กว้างออกไปเป็นการเปรียบเทียบอาชีวอนามัยกันอนามัยสิ่งแวดล้อม อาจแสดง โดยสรุปได้ดังตารางที่ ๑.

จะเห็นได้ว่าประเด็นที่แตกต่างกันอย่างชัดเจนที่สุดระหว่างอาชีวอนามัยและอนามัยสิ่งแวดล้อม หรือความแตกต่างระหว่างอาชีวเวชศาสตร์กับเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม ไม่ได้อยู่ที่ชนิดของสารก่อโรคหรือสิ่งคุกคาม ไม่ได้อยู่ที่ความเข้มข้นของสารก่อโรค ไม่ได้อยู่ที่การสัมผัสสารก่อโรคนั้นเกิดขึ้นโดยสมัครใจหรือไม่ แต่อยู่ที่อายุของประชากรนั่นเอง

ตารางที่ ๑  การเปรียบเทียบอาชีวอนามัยกับอนามัยสิ่งแวดล้อม

อาชีวอนามัย

อนามัยสิ่งแวดล้อม

ประชากร วัยทำงาน ทั่วไป
(มักเป็นผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดี ร่างกาย (รวมทั้งเด็ก, ผู้ใหญ่, คนชรา,
แข็งแรง จึงได้รับเลือกเข้าทำงาน) คนพิการ, คนป่วยเรื้อรัง)
สัมผัสสารอันตราย สมัครใจ ? (voluntary ไม่สมัครใจ (involuntary
โดยสมัครใจหรือไม่ exposure)บางคนอาจไม่ทราบว่าทำงาน สัมผัสกับสารใดมีอันตรายหรือไม่อย่างไร โดยปริยายถือว่า เมื่อเลือกทำงานนี้ ก็คือยินยอม หรือสมัครใจ “เสี่ยง”ต่ออันตรายในงาน exposure)
ความเข้มข้นของการ ความเข้มข้นสูง? (high ความเข้มข้นต่ำ? (low exposure)
สัมผัสสารอันตราย exposure) โดยทั่วไปสารอันตรายในสิ่งแวดล้อม
ในกระบวนการทางอุตสาหกรรม มีความเข้มข้นน้อย นอกจากบาง
จะมีการใช้สารต่าง ๆ ปริมาณมาก สถานการณ์ ที่เกิดการสัมผัสสาร
เพื่อผลผลิตจำนวนมาก คนงานอาจ ความเข้มข้นสูงไต้เช่นโรงงานสาร
ต้องสัมผัสสารอันตรายในความเข้ม เคมีระเบิด ประชาชนที่อาศัยอยู่ใกล้
ข้นสูง.ในปัจจุบัน ผลจากเทคโนโลยี โรงงาน โดยเฉพาะทางท้ายลม อาจ
การผลิตและงานชีวอนามัยที่ดีขึ้น ไต้รับสารเคมีนั้นในความเข้มข้น
คนงานอาจไม่ไต้สัมผัสสารอันตราย ในความเข้มข้นสูงก็ไต้ สูงมากได้

 

นิยาม

โรคเหตุสิ่งแวดล้อมอาจนิยามอย่างกว้างๆ ว่าเป็นโรคที่เกิดจากการสัมผัสสารก่อโรคที่อยู่ในสิ่งแวดล้อม และอาจพิจารณาแยกโรคเหตุอาชีพออก ไปเป็นส่วนต่างหากโดยข้อมูลคร่าวๆ ดังนี้

๑. การป่วยที่เกิดขึ้นจากการสัมผัสสารก่อโรค ในสถานประกอบอาชีพหรือเกี่ยวกับการทำงานโดยตรง การป่วยที่เกิดขึ้นเป็นโรคเหตุอาชีพ (หรือเป็น โรคที่เกี่ยวเนื่องกับการทำงานแล้วแต่บริบท) ตัวอย่างเช่น คนงานโรงงานแบตเตอรี่ที่ทำงานสัมผัสตะกั่วในงานและไม่ได้สัมผัสตะกั่วจากแหล่งอื่นหรือกิจกรรมอื่นเลย หากได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคพิษตะกั่ว ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคเหตุอาชีพ

๒. การสัมผัสสารก่อโรคเกิดขึ้นโดยไม่เกี่ยวกับการทำงาน การป่วยที่เกิดขึ้นเป็นการป่วยเหตุสิ่งแวดล้อมทั่วไป ตัวอย่างเช่น คนงานโรงงานทอผ้า ไม่มีการสัมผัสตะกั่วในงาน แต่ได้สัมผัสตะกั่วจากแหล่งอื่นหรือกิจกรรมอื่น เช่น มีงานอดิเรกทำการซ่อมโทรทัศนและวิทยุ และมีการใช้ตะกั่วบัดกรี หรือได้รับฝุ่นไอสารตะกั่วจากมลพิษทางอากาศ เนื่องจากบ้านที่อยู่อาศัยใกล้ถนนที่มีการจราจรหนาแน่น ถ้าได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคพิษตะกั่ว ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคเหตุสิ่งแวดล้อม

๓. การสัมผัสสารก่อโรคโดยไม่เกี่ยวกับการทำงานที่ชัดเจน การป่วยที่เกิดขึ้นเป็นโรคเหตุสิ่งแวดล้อม ตัวอย่างเช่น เด็กเล็กหยิบตะกั่วถ่วงม่านจากพื้น ใส่ปากและกินเข้าไป เด็กไม่ได้ทำงานไม่ได้สัมผัสตะกั่วในงาน เมื่อเด็กป่วยเป็นโรคพิษตะกั่ว ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคเหตุสิ่งแวดล้อม

จะเห็นได้ว่าโรคเหตุสิ่งแวดล้อมมีขอบข่ายกว้างขวางมาก ผู้ป่วยส่วนมากมีลักษณะเวชกรรม เช่นเดียวกับปัญหาทางการแพทย์ทั่วไป การสืบค้นทราบสาเหตุเท่านั้นที่จะช่วยให้บอกได้ว่าเป็นโรคเหตุสิ่งแวดล้อม การจะสืบทราบสาเหตุได้ก็ต้องพึ่งแพทย์ที่จะซักประวัติการสัมผัส (exposure history) ถ้าไม่ซักประวัติการสัมผัส ก็จะไม่สามารถวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง และผู้ป่วยหรือชุมชนนั้นจะยังคงสัมผัสสารก่อโรคนั้นๆ ต่อไปได้

นอกจากนี้มีข้อควรพิจารณาทำความเข้าใจอีก ๒ ประการ ประการแรกคือ การสัมผัสสารก่อโรค อาจมีความหมายรวมถึงการขาดสารบางอย่างที่ควร ได้รับจากสิ่งแวดล้อมแล้วทำให้เกิดโรค เช่น การขาดสารไอโอดีนในเกลือสินเธาว์ที่ใช้ปรุงอาหาร ทำให้เป็นโรคคอพอกหรือโรคเอ๋อ ก็นับเป็นโรคเหตุ สิ่งแวดล้อมประเภทหนึ่ง อีกประการหนึ่งคือ การที่จะเข้าใจได้ว่าทำไมคนที่สัมผัสสารก่อโรคในขนาดเดียวกัน บางคนป่วยแต่บางคนไม่ป่วยนั้น จะต้อง เข้าใจความแตกต่างหลากหลายของพันธุกรรม (genetic polymorphism) และอันตรกิริยา ระหว่างพันธุกรรมกับสิ่งแวดล้อม (gene-environ­ment interaction) ซึ่งกำลังเป็นที่สนใจมากของแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ในด้านนี้

การสัมผัสสารก่อโรค

นิยามอย่างกว้างๆ ของการสัมผัส (exposure) หมายถึงปัจจัยด้านบุคคลหรือสารก่อโรค (agent) ที่บุคคลได้รับ ซึ่งเกี่ยวข้องกับหรือมีผลต่อสุขภาพ ซึ่งหมายคลุมไปถึง

๑. สารที่มีผลต่อสรีรวิทยาและการเจริญเติบโตของร่างกาย เช่น อาหาร สารอาหาร

๒. สารก่อโรคหรือสารป้องกันโรค

๓. สารที่อาจเป็นตัวกวน (confounder) ต่อความสัมพันธ์ระหว่างสารก่อโรคกับผลต่อสุขภาพที่สนใจศึกษา

๔. สารที่อาจเปลี่ยนแปลงผลของสารก่อโรค

๕. สารที่อาจส่งผลต่อการเกิดโรค รวมทั้งการตรวจคัดกรอง และการรักษา

๖. ปัจจัยฝ่ายมนุษย์ (host factor) ซึ่งอาจเป็นพันธุกรรม หรืออันตรกิริยาระหว่างพันธุกรรม กับสิ่งแวดล้อมรวมไปถึงสภาวะทางเศรษฐกิจและสังคม (socioeconomic status) ซึ่งอาจเป็นตัวชี้ วัดปัจจัยอื่นๆ หลายประการซึ่งวัดได้ยาก

ข้อสังเกตสำคัญประการหนึ่งก็คือ อนามัยสิ่งแวดล้อมจะครอบคลุมประชากรทุกวัยและทุกภาวะสุขภาพ และการสัมผัสสารก่อโรคอาจมีอย่างต่อ เนื่องตลอดทั้งวัน ค่ามาตรฐานต่างๆ (ถ้ามี) ในสิ่งแวดล้อมทั่วไปต่ำกว่าค่ามาตรฐานของสารนั้นในสิ่งแวดล้อมในการทำงาน เพราะคนงานเป็นผู้ที่อยู่ในวัยทำงานเป็นวัยฉกรรจ์แข็งแรงจึงทำงานได้ (มี healthy worker effect) ซึ่งต้องทำงานเฉลี่ย ๘ ชั่วโมงต่อวัน หรือ ๔๐ ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ตัวอย่างเช่น กรณี ของสารฆลอร์เดนในสิ่งแวดล้อมทั่วไปมีค่ามาตรฐานเพียง ๑ ใน ๑๐๐ ของค่ามาตรฐานในสิ่งแวดล้อม การทำงาน ดังตารางที่ ๒.

ประชากรกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง (high-risk group) เป็นประชากรกลุ่มที่ต้องพิจารณาเป็นพิเศษ อย่างน้อย ๒ ประการ ประการแรกคือการกำหนดค่ามาตรฐานสำหรับประชากรส่วนใหญ่จะสามารถ ปกป้องประชากรกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงนี้ได้หรือไม่ อีกประการหนึ่งคือประชากรกลุ่มนี้มักเป็นกลุ่มแรกๆ ที่มีการป่วยด้วยโรคเหตุสิ่งแวดล้อม และมาพบ

 ตารางที่ ๒  ค่ามาตรฐานของสาร ฆลอร์เดน (chlordane)

องค์กร

ตำแหน่งสัมผัส

ระดับ (มก./ลบ.ม.)

ข้อสังเกต

ACGIH อากาศ-สถานประกอบการ

๐.๕

Advisory; TLV-TWA
NIOSH อากาศ-สถานประกอบการ

๐.๕

Advisory; REL as TWA
OSHA อากาศ-สถานประกอบการ

๐.๕

Regulation; PEL as TWA
NAS อากาศ-ในอาคารบ้านเรือน

๐.๐๐๕

Advisory

ACGIH       = American Conference of Governmental Industrial Hygienists

NIOSH       = National Institute for Occupational Safety and Health

OSHA         = Occupational Safety and Health Administration

NAS            = National Academy of Sciences

TLV            = Threshold limit value (ค่าขีดกำหนดเป็นธรณี)

TWA           = Time-weighted average เป็นระดับความเข้มข้นสำหรับการ

ทำงานตามปรกติวันถะ ๘ ชั่วโมง และสัปดาห์ละ ๔๐ ชั่วโมง

REL            = Recommended exposure limit

PEL             = Permissible exposure limit

แพทย์ก่อนประชากรที่แข็งแรง ประชากรกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่ ทารก เด็กเล็ก ผู้สูงอายุ สตรีมีครรภ์และทารกในครรภ์ ผู้ที่มีภาวะทุพโภชนาการ ผู้พิการทางกายบางอย่าง ผู้ที่มีความผิดปรกติทางพันธุกรรมบางอย่าง และผู้ที่สัมผัสสารนั้นในขนาดที่สูงมาก

การวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อม

โรคเหตุสิ่งแวดล้อมยังมีการวินิจฉัยน้อย เนื่องจากแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญด้านนี้และมีทักษะที่จะวินิจฉัยโรคเหล่านี้มีจำนวนน้อย ทำให้โรคเหล่านี้มีการรายงานต่ำกว่าความเป็นจริง ปัญหาสำคัญที่ทำให้รายงานโรคเหตุสิ่งแวดล้อมต่ำกว่าความเป็นจริงนั้นมีเหตุผลอยู่หลายประการ ได้แก่

๑. แพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม ยังมีอยู่จำนวนน้อยในประเทศไทย ยังไม่มีผู้ที่จบการฝึกอบรมด้านนี้เป็นการเฉพาะ แม้ว่าจะมีแพทย์ ที่สะสมประสบการณ์ด้านนี้มายาวนาน และเริ่มมีบางส่วนที่จบการศึกษาระดับสูงจากต่างประเทศ แต่เมื่อเทียบจำนวนแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านนี้กับขนาดปัญหาที่มีอยู่นับว่าประเทศไทยยังตามหลังปัญหาอยู่ค่อนข้างมาก

๒. เครื่องมือและอุปกรณ์ในการตรวจวินิจฉัย เพื่อยืนยันหรือเพื่อวินิจฉัยแยกโรคโดยเฉพาะห้องปฏิบัติการทางพิษวิทยาในประเทศไทย ยังมีอยู่ไม่มากแห่ง และยังมีปัญหาเรื่องมาตรฐานด้านการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นสิ่งจำเป็นที่ต้องใช้ประกอบในการวินิจฉัย และติดตามผลการรักษาโรคเหตุสิ่งแวดล้อม

๓. ระบบรายงานโรค โดยที่โรคเหตุสิ่งแวดล้อมยังไม่ได้ถูกกำหนดอย่างเฉพาะเจาะจงให้เป็นโรคที่จะต้องรายงาน (reportable disease) แม้ว่าโรคหลายโรคที่กำหนดไว้ว่าจะต้องรายงานในบัตรรายงานผู้ป่วย (แบบ รง. ๕๐๖) น่าจะเป็นโรคเหตุสิ่งแวดล้อมได้ เช่น อาหารเป็นพิษ หรือโรคติดเชื้อหลายๆ ชนิด แต่ดังได้กล่าวในตอนต้นแล้วว่า ถ้าไม่ได้ซักถามประวัติการสัมผัสสารก่อโรค ไม่ได้ ถามประวัติสิ่งแวดล้อม ก็อาจจะไม่ได้วินิจฉัยว่าเป็นโรคเหตุสิ่งแวดล้อม การกำหนดให้เป็นโรคที่ต้องรายงานจะมีส่วนช่วยให้แพทย์คิดถึงโรคนั้นมากขึ้น ทั้งในการซักประวัติ การตรวจร่างกายและการวินิจฉัยแยกโรค การไม่ได้กำหนดให้เป็นโรคที่ต้องรายงานย่อมมีส่วนทำให้มีการรายงานโรคต่ำกว่า ความเป็นจริงได้

จากปัญหาการวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อมดังที่กล่าวมานี้ ทำให้ขนาดปัญหาของโรคเหตุสิ่งแวดล้อมดูเหมือนน้อยกว่าความเป็นจริง อย่างไรก็ตามในหมู่ผู้เชี่ยวชาญยอมรับกันว่าขนาดปัญหาของโรคเหตุสิ่งแวดล้อมนั้นมีอยู่มากและยังไม่ได้มีการศึกษาอย่างจริงจังในประเทศไทย

ความสำคัญของการวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคที่ผู้ป่วยเป็นให้ทราบได้ว่าเป็นโรคที่เกิดจากสิ่งแวดล้อม มีความสำคัญและมีประโยชน์หลายประการ ได้แก่

๑. เพื่อจะได้ทำการรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องตามหลักวิชาการ

๒. เพื่อจะได้ทำการป้องกันทุติยภูมิ เมื่อทราบสาเหตุที่ทำให้คนนั้นเจ็บป่วยแล้ว ไม่ให้ผู้ป่วยสัมผัสสารก่อโรคนั้นอีก

๓. ช่วยทำให้สามารถให้การป้องกันปฐมภูมิ เพื่อป้องกันไม่ให้คนในครอบครัว เพื่อนบ้านญาติ หรือคนในชุมชนเดียวกัน ที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมเดียว กันกับผู้ป่วย ต้องป่วยด้วยโรคเดียวกันอีก กรณีนี้ ได้แก่ การแก้ปัญหาของชุมชน (community intervention) โดยการอพยพประชากรออกจากพื้นที่เป็นการชั่วคราว การแก้ปัญหาสิ่งแวดล้อม (environmental remediation) เป็นต้น

การวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อมมีความสำคัญหลายประการและต้องการความร่วมมือจากหลายๆ ฝ่าย โดยเฉพาะที่สำคัญก็คือแพทย์เวชศาสตร์ สิ่งแวดล้อมจะต้องมีทักษะและมีความรู้ในการสืบค้นข้อมูลและสิ่งยืนยันทางวิทยาศาสตร์ต่างๆ เช่น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ขั้นตอนการวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อมไม่ได้แตกต่างในหลักการไปจากการวินิจฉัยโรคทั่วไป ความสำคัญอยู่ที่ว่าจะทำอย่างไรจึงจะทราบได้ว่าโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่เกิดขึ้นจากสิ่งแวดล้อม ส่วนนี้เป็นส่วนที่ยากในการวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อม ขั้นตอนการวินิจฉัย อาจแบ่งได้ดังนี้

๑. วินิจฉัยให้ทราบว่าเป็นอะไร

๒. วินิจฉัยให้ใด้ว่าโรคที่เป็นนั้นเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมหรือไม่

ขั้นตอนแรก การวินิจฉัยให้ทราบว่าเป็นโรคอะไรนั้นไม่ต่างจากการวินิจฉัยโรคโดยทั่วไป ได้แก่

-การซักประวัติ

-การตรวจร่างกาย

-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจพิเศษ

ขั้นตอนที่สอง การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม ได้แก่การใช้เครื่องมือที่เป็นประโยชน์ ช่วยในการวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อม ได้แก่ การ ซักประวัติ การสัมผัส ประวัติสิ่งแวดล้อม วิทยาการระบาดสิ่งแวดล้อม วิทยาการระบาดโมเลกุล (molecular epidemiology) การประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพ การเฝ้าระวังโรค การเฝ้าระวังสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัย เป็นต้น

การซักประวัติ

ผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าแพทย์ไม่จำเป็นต้องมีความรู้ทางพิษวิทยามากมาย ก็สามารถพัฒนาทักษะในการซักประวัติโรคเหตุสิ่งแวดล้อมได้ เพราะมีหลักการเช่นเดียวกันการซักประวัติโดยทั่วๆ ไป

๑. อาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ (chief complaint) บางครั้งอาการเจ็บป่วยอาจช่วยชี้นำกระบวนการสืบค้นหาสารพิษ เช่น อาการแน่นหน้าอก หรือไอมีเสมหะช่วยชี้ว่าน่าจะค้นหาสารพิษในอากาศที่หายใจ อาการผื่นคันที่ผิวหนัง หรือผิวหนังอักเสบ ก็ช่วยชี้นำว่าน่าจะค้นหาสารที่ก่อความระคายเคือง หรือสารที่ก่อให้เกิดการแพ้ ในสารที่จับต้องด้วยมือ อย่างไรก็ตามบางครั้งอาการของโรคบางอย่างอาจไม่ปรากฏในระยะต้นๆ ตัวอย่าง เช่น มะเร็ง ดังนั้นจึงไม่ควรพึ่งการชี้นำหรือเบาะแสจากอาการเจ็บป่วยเท่านั้น แต่ควรอาศัยข้อมูลจากแหล่งอื่นๆ ด้วย

๒. ลักษณะการเริ่มอาการ (onset) การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นเร็วอาจช่วยให้คิดถึงสารพิษที่มีอยู่แล้ว มากกว่าการติดเชื้อ

๓. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน รวมทั้งเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นหรือสิ่งที่ผู้ป่วยทำ/กินก่อนมีอาการ และลำดับเวลาการเกิดอาการ (temporal pattern of symptoms)

๔. ปัจจัยที่ทำให้อาการดีขึ้นและที่ทำให้อาการเลวลง (palliative and provocative factors)

๕. ส่วนที่มีความสำคัญมากก็คือ การสัมผัส ปัจจุบัน (current exposure) และการสัมผัสในอดีต (past exposure) โดยเฉพาะแอสเบสทอส รังสี สารก่อมะเร็ง ซึ่งจะได้จากประวัติการสัมผัส (exposure history) ประวัติการสัมผัสที่นำเสนอในหัวข้อต่อไปนั้นเป็นเพียงการให้แนวทางเท่านั้น แพทย์สามารถที่จะย่นย่อลง ขยายเพิ่มเติมในบางส่วน หรือเจาะลึกลงอีกในบางประเด็นได้ตามที่เห็นว่าเหมาะสม

๖. ประวัติการเจ็บป่วยและการรักษาโรคในอดีต ยาที่ได้รับ การผ่าตัด ประวัติการแพ้ยาหรือแพ้สารเคมีอื่น ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว

๗. ประวัติการเจ็บป่วยของผู้ป่วยรายอื่นๆ ที่มีอาการคล้ายคลึงกัน หรือที่ทำกิจกรรมเดียวกัน หรือกินอาหารบางอย่างเหมือนกับผู้ป่วยก่อนที่จะเริ่มมีอาการ

๘. ถ้าจำเป็นและมีแหล่งให้ความช่วยเหลือ แพทย์อาจขอความช่วยเหลือจากนักสุขศาสตร์อุตสาหกรรม (industrial hygienist) หรือนักสิ่งแวดล้อม

บ่อยครั้งที่การวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อมนั้น ไม่สามารถทำได้โดยความมั่นใจอย่างเต็มที่ ในกรณีเช่นนี้ การตัดสินใจอย่างมีเหตุผลในทางเวชกรรม (sound clinical judgment) และการคิดถึงสาเหตุที่น่าจะมีร่วมกัน (common etiologies) จะช่วยได้มาก นอกจากนี้จะต้องไม่ลืมว่าโรคหรือปัญหาบางอย่าง โดยเฉพาะโรคเรื้อรังนั้น อาจมีสาเหตุจากปัจจัยหลายอย่างได้ (multifactorial nature)

แล้วแพทย์ควรจะพิจารณาว่าสารพิษเหล่านั้น เข้าสู่ร่างกายผู้ป่วยได้ทางใดบ้าง อย่างไร เพื่อนำไปสู่การประเมินการสัมผัสสารนั้นๆ (exposure estimate) ต่อไป และพิจารณาว่าธรรมชาติของสารก่อโรคนั้นเป็นอะไร เป็นสิ่งคุกคามทางกายภาพ สารเคมี หรือชีวภาพ หรือสังคมจิตวิทยา

ประวัติการสัมผัส

ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) โดยความร่วมมือกับ NIOSH ได้แนะนำว่าประวัติการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยควรประกอบด้วย ๓ ส่วนคือ

๑. การสำรวจสิ่งสัมผัส (exposure survey)

๑.๑ การสัมผัส

-การสัมผัสในอดีตและปัจจุบันต่อโลหะ ฝุ่น ใย ไอควัน สารเคมี สิ่งคุกคามทางชีวภาพ รังสี เสียง การสั่นสะเทือน

-สภาพการทำงานในแต่ละวัน (typical work day) เช่น ลักษณะงานที่ทำ บริเวณที่ทำงาน วัสดุและสารเคมีที่ใช้

-การเปลี่ยนแปลงกระบวนการผลิต หรือขั้นตอนการผลิต

-เพื่อนคนงานหรือสมาชิกคนอื่นๆ ในบ้านที่มีอาการป่วยคล้ายคลึงกับผู้ป่วย

๑.๒ การปฏิบัติด้านสุขภาพและความปลอดภัยในที่ทำงาน

-การระบายอากาศ

-การเฝ้าระวังทางการแพทย์และสุขศาสตร์อุตสาหกรรม

-การตรวจก่อนการจ้างงาน และการตรวจสุขภาพประจำปี

-อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล เช่น หน้ากาก ถุงมือ เสื้อคลุม

-อุปกรณ์ปิดกั้นเพื่อความปลอดภัย (lockout devices)

-สัญญาณเตือนภัย

-การฝึกอบรม

-การฝึกซ้อมรับอุบัติภัยต่างๆ (drills)

-นิสัยส่วนบุคคล อาทิ การสูบบุหรี่ การกินอาหารในบริเวณที่ทำงาน ล้างมือด้วยตัวทำละลายอินทรีย์ เป็นต้น

๒. ประวัติการทำงาน

-บรรยายถึงงานที่เคยทำมาก่อนหน้าที่ รวมทั้งงานระยะสั้น งานที่ทำเป็นฤดูกาล งานที่ทำเป็นบางเวลา และการรับราชการทหาร

-บรรยายถึงงานที่ทำในปัจจุบัน

ส่วนนี้เน้นเพื่อหาข้อมูลการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยในสิ่งแวดล้อมในงาน (occupational exposure) สำหรับผู้ไม่ได้ทำงานก็ไม่ต้องซัก ประวัติในส่วนนี้ การซักประวัติการทำงานนั้น ประกอบด้วยการซักประวัติของงานที่ทำมาในอดีตย้อนหลังเท่าที่ผู้ป่วยจะให้ข้อมูลได้ งานที่ทำ ตำแหน่งงานที่ทำ ลักษณะงานที่ทำ และสารหรือสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยที่ได้สัมผัส รวมทั้งการทำงานในตำแหน่งนั้นนานเท่าใด จำนวนชั่วโมงการทำงานในแต่ละวัน จำนวนชั่วโมงการทำงานล่วงเวลาโดยเฉลี่ย จำนวนวันที่ทำงานต่อสัปดาห์สภาพการทำงาน ลักษณะการทำงาน เหตุการณ์พิเศษที่เกิดขึ้นในช่วงก่อนที่จะเริ่มป่วย สารเคมีที่ใช้และองค์ประกอบของสารเคมีเหล่านั้นถ้าทราบลักษณะสุขอนามัยส่วนบุคคลของผู้ป่วย อาทิการล้างมือ การล้างหน้า ช่วงพักช่วงก่อนกินอาหารกลางวัน และช่วงก่อนกลับบ้านมีหรือไม่ การใช้และการดูแลรักษาอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคลต่างๆ เช่น แว่นตานิรภัย ถุงมือ ที่อุดหู และที่ครอบหู เป็นต้น ระบบการป้องกันอันตรายทางวิศวกรรม เช่น การ ระบายอากาศ ทั้งการระบายอากาศทั่วไป (general ventilation) และการระบายอากาศเฉพาะที่ (local ventilation) การที่มีปล่องดูดอากาศเสียออกไป (local exhaust hood) ระบบการกำจัดฝุ่น การดำเนินการกับเครื่องจักรที่มีเสียงดัง เป็นต้น รวมทั้งถามเกี่ยวกับอาการที่เป็นในครั้งแรก (timing of first symptom) ความสัมพันธ์ของงานกับอาการในครั้งนั้น อาการที่เป็นในระหว่างช่วงที่ไม่ได้ทำงาน หรือช่วงวันหยุดสุดสัปดาห์ หรือช่วงพักร้อนว่าดีขึ้น เหมือนเดิม หรือเลวลงอย่างไร มีสารเคมีตัวใหม่ที่ต้องใช้ในงานหรือไม่ กระบวนการผลิตใหม่ๆ มีหรือไม่มีเพื่อนคนงานป่วยด้วยอาการคล้ายกัน หรือเหมือนกันหรือไม่ จำนวนเท่าใด คนงานมีอาชีพเสริมอื่นๆ ที่จะทำให้เขาสัมผัสกับสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยหรือไม่ ตำแหน่งงานในปัจจุบันของเขาคืออะไร ทำงานสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพอะไรบ้าง

๓. ประวัติสิ่งแวดล้อม

-ประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์

-ตำแหน่งบ้านที่อยู่อาศัยในอดีตและปัจจุบัน ที่อยู่อาศัยเป็นอย่างไร อยู่ใกล้โรงงานอุตสาหกรรม อยู่ใกล้ที่ทิ้งขยะอันตรายหรือไม่

-งานอาชีพของสมาชิกคนอื่นๆ ในบ้าน เพราะอาจเป็นทางนำสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยจากที่ทำงานมายังบ้านได้

-ระบบฉนวนกันความร้อน ระบบทำความร้อน และระบบทำความเย็นของบ้าน

-สารที่ใช้ทำความสะอาดบ้าน

-การใช้และสัมผัสสารปราบศัตรูพืช

-แหล่งน้ำดื่มน้ำใช้

-การตกแต่งซ่อมแซมบ้านเมื่อไม่นานมานี้ หากมีได้ใช้สารเคมีหรือวัสดุอะไรบ้าง

-มลพิษในอากาศทั้งในและนอกอาคารมีหรือไม่ อะไรบ้าง เช่น ถ้ามีสมาชิกคนอื่นในบ้านสูบบุหรี่หรือเพื่อนที่ทำงานของผู้ป่วยสูบบุหรี่ ผู้ป่วยก็อาจได้รับควันบุหรี่ในลักษณะกรรมวาจก (passive smoking) ได้

-งานอดิเรก เช่น ทาสี ปั้น เชื่อม งานไม้ ซ่อมรถ ยิงปืน แต่งสีแก้ว ทำเซรามิค ทำสวน เป็นต้น

-การสัมผัสขยะอันตรายหรือสารเคมีที่รั่วไหล

ส่วนนี้ก็คือประวัติการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยจากสิ่งแวดล้อมที่บ้านหรือที่อื่นๆ (non- occupational exposure) นั่นเอง นอกจากนี้ในพวกที่ใช้บ้านเป็นที่ทำงาน เช่น อุตสาหกรรมในครอบครัว และการรับเหมาช่วงงานมาทำที่บ้าน ก็เป็นทางสำคัญที่สิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยในงานจะมาถึงสมาชิกในครอบครัวได้ โดยเฉพาะเด็กและผู้สูงอายุ ซึ่งมักเป็นประชากรกลุ่มเสี่ยงดังได้กล่าวมาแล้ว

เมื่อซักประวัติแล้ว แพทย์ก็จะต้องประมวลและประเมินว่าผู้ป่วยนั้นน่าจะได้สัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยอะไรบ้าง และมีความรู้ต่อไปว่าสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยเหล่านั้น น่าจะก่อให้เกิดโรคหรือพยาธิสภาพใดๆ ในผู้ป่วย เพื่อจะได้พยายามค้นหา ในขั้นตอนของการตรวจร่างกาย การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ หรือการตรวจพิเศษต่อไป

การตรวจร่างกาย

ในขั้นที่ ๒ แพทย์ก็จะต้องตรวจร่างกายผู้ป่วยทั้งหมดโดยละเอียด และค้นหาพยาธิสภาพที่เข้าได้กับการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยที่สงสัยจาก การซักประวัติผู้ป่วยนั้น โดยแพทย์ควรต้องมีความรู้ว่าอวัยวะเป้าหมายของสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัยนั้นๆ คืออวัยวะใดหรือระบบใด ดังตัวอย่างในตารางที่๓.

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เมื่อแพทย์ได้ซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว ก็อาจจะพิจารณาสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค หรือเพื่อวินิจฉัยแยกโรค บางประการ ได้แก่ การตรวจนับเม็ดเลือดครบ (complete blood count) ตรวจปัสสาวะ (urinalysis) ตรวจเลือดดูสมรรถภาพการทำงานของตับ (liver function test) และของไต (blood urea nitrogen, creatinine) ตรวจระดับตะกั่ว ในเลือด ถ่ายภาพรังสีทรวงอก ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นต้น การพิจารณาสั่งตรวจอะไรบ้างก็ขึ้นกับดุลพินิจเพื่อการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคที่แพทย์ สงสัยนั้นเอง

การตรวจพิเศษ

นอกจากนี้ แพทย์ยังอาจทำการตรวจพิเศษต่าง ๆ ที่เห็นว่าจำเป็น อาทิ การตรวจสมรรถภาพการทำงานของปอด การตรวจการได้ยิน อัตราความเร็วของการสื่อนำกระแสประสาท (nerve conduc­tion velocity) การทดสอบทางประสาทจิตวิทยา (neurophysiological tests) การตรวจคลื่นไฟฟ้า สมอง และการทดสอบทางจิตวิทยา (psychological tests) เป็นต้น

ขั้นตอนการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่างๆ นี้หากพิจารณาในแง่ของกลวิธานการเกิดโรค อาจแบ่งได้เป็น ๒ กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

๑. การตรวจที่มุ่งวัดการสัมผัส ได้แก่ การสัมผัสสาร สารที่ดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย เมแทบอไลด์ของสารนั้น เช่น ความเข้มข้นของตะกั่วในเลือด กรดฮิปปูริค ในปัสสาวะ เป็นต้น

ตารางที่ ๓ อวัยวะหรือระบบอวัยวะที่มักได้รับผลจากสิ่งคุกคามสุขภาพอนามัย

อวัยวะ/ระบบ

ตัวอย่างสิ่งคุกคาม

 

การหายใจ แร่ใยหิน, เรดอน, ครันบุหรี่, กาว
ตจวิทยา Dioxin, nickel, arsenic, mercury, cement (chromium), PCBs, glues, rubber cement
ตับ Carbon tetrachloride, methylene chloride, vinyl chloride
ไต Cadmium, lead, mercury, chlorinated hydrocarbon solvents
หัวใจ-หลอดเลือด Carbon monoxide, noise, cigarette smoke, physical stress, carbon disulfide nitrates, methylene chloride
สืบพันธุ์ Methylmercury, carbon monoxide, lead, ethylene oxide
โลหิตวิทยา Arsenic, benzene, nitrates, radiation
ประสาท-จิตวิทยา Tetrachloroethylene, mercury, arsenic, toluene, lead, methanol, noise, viny Chloride

๒. การตรวจที่มุ่งวัดผล (outcome) หรือโรค ได้แก่ ผลของสารนั้น ความผิดปรกติของการทำงานของอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย เช่น การทดสอบหน้าที่ของตับ การทดสอบหน้าที่ของปอด และการวัดระดับการได้ยิน

ตัวอย่างโรคเหตุสิ่งแวดล้อม

ตัวอย่างที่ ๑ ชายอายุ ๕๒ ปี ไปพบแพทย์ด้วยอาการปวดศีรษะบ่อยๆ มา ๓ สัปดาห์ ระหว่างปวดศีรษะ มักมีอาการคลื่นไส้ร่วมด้วย แต่ไม่อาเจียน อาการปวดเป็นแบบปวดตื้อๆ บริเวณหน้าผากซึ่งไม่ดีขึ้นเมื่อกินแอสไพริน ปวดมากน้อยไม่แน่นอน ระยะเวลาที่ปวดมีตั้งแต่ครึ่งชั่วโมงถึงทั้งวัน เมื่อ ๒ วันก่อน มีอาการเจ็บหน้าอกเล็กน้อย (mild angina attack) หลังตื่นนอนตอนเช้า อาการดังกล่าวหายไปภายในไม่กี่นาทีหลังอมไนโตรกลีย์เศอรีน จากนั้นก็ไม่มีอาการเจ็บหน้าอกอีก

ประวัติอดีตผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นแอง ไจน่า เพศทอริส เมื่อ ๓ ปีก่อน และใช้ไนโตร­กลีย์เศอรีน ๐.๔ มิลลิกรัม อมใต้ลิ้นเป็นการปัองกันหัวใจขาดเลือดก่อนออกกำลังกาย และกินแอสไพริน วันเว้นวัน ไม่มีอาการเจ็บหน้าอกมานาน ๒ ปีครึ่ง ผู้ป่วยไม่สูบบุหรี่และไม่ดื่มเหล้า

ตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีรูปร่างสมส่วน ไม่มีไข้ แรงดันเลือด ๑๒๐/๘๕ มม. ปรอท, อัตราชีพจร ๘๐ ครั้งต่อนาที อัตราหายใจ ๒๐ ครั้งต่อนาที และตรวจร่างกายระบบอื่นไม่พบความผิดปรกติ คลื่นไฟฟ้าหัวใจปรกติ การตรวจเลือดพบว่าไขมัน เอ็นซัยม์ของหัวใจ การตรวจนับความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count) อัตราตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ery­throcyte sedimentation rate) น้ำตาล ครีเอตินีน และการทำงานของธัยรอยด์ ล้วนอยู่ในเกณท์ปรกติ

ปัญหา จากข้อมูลข้างต้น แพทย์จะให้การวินิจฉัยและดูแลรักษาต่างไปหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยมีประวัติ (๑) มีที่อยู่อาศัยใกล้สถานที่ทิ้งขยะอันตราย หรือ (๒) มีงานอดิเรกรับตกแต่งซ่อมแซมเฟอร์นิเจอร์

วิจารณ์ การดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้อาจแตกต่างกันได้มากถ้าประวัติการสัมผัสมีความแตกต่างกัน ประวัติการสัมผัสจะช่วยให้การวินิจฉัยดูแลรักษา ผู้ป่วย และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพอีกในอนาคต ซึ่งเป็นการป้องกันทุติยภูมิ อีกทั้งจะสามารถป้องกันคนอื่นๆ ในชุมชนไม่ให้สัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพดังกล่าวและไม่ป่วย ซึ่งเป็นการป้องกันปฐมภูมิ

ตัวอย่างที่ ๒ เด็กชายอายุ ๔ ปี ไปพบแพทย์ เนื่องจากเป็นตะคริวที่ขา มีผื่นแดงคันตามตัว เหงื่อออกมาก ชีพจรเร็ว มีไข้ต่ำๆ เป็นครั้งคราว บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลงและมีความผิดปรกติของระบบประสาทส่วนรอบ

บ้านที่เด็กอยู่อาศัย เพิ่งได้รับการทาสีใหม่เมื่อ ๑ เดือนก่อน และใช้สี latex-based paint ไปมากกว่า ๖๐ ลิตร บ้านมีลักษณะปิดมิดชิดและติด เครื่องปรับอากาศ

เนื่องจากอาการและอาการแสดงเข้าได้กับภาวะ แอโครดัยเนีย ซึ่งเป็นอาการของโรคพิษสารปรอทที่พบได้ไม่บ่อยในเด็ก จึงได้ทำการตรวจปรอทในปัสสาวะ ๒๔ ชั่วโมง พบว่ามีค่า ๖๕ ไมโครกรัมต่อลิตร มารดาของเด็กและพี่น้องอีก ๒ คนก็พบระดับปรอทในปัสสาวะสูงใกล้เคียงกัน

สีที่ใช้ทาบ้านมีปรอทอยู่ ๙๕๐ ppm (EPA ของสหรัฐอเมริกากำหนดให้ไม่เกิน ๓๐๐ ppm). ปรอทที่ใช้เป็นรูปของ phenyl mercuric acetate ซึ่งมีฤทธิ์เป็นสารฆ่าเชื้อรา และสารฆ่าแบคทีเรีย

วิจารณ์ ผู้ป่วยรายนี้มีอาการและอาการแสดงที่ทำให้แพทย์ผู้รักษานึกถึงภาวะปรอทเป็นพิษ การหาแหล่งที่มาของปรอทขึ้นกับการซักประวัติสิ่ง แวดล้อมเป็นสำคัญ เมื่อทราบการทำการป้องกันคนอื่นๆ ก็ไม่ใช่เรื่องยาก

ตัวอย่างที่ ๓ เด็กนักเรียนชั้นมัธยมจำนวน ๑๑ คน เข้ารับการรักษาพร้อมกันที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลด้วยอาการทางเดินอากาศหายใจฉับพลัน (acute respiratory symptoms) มีอาการไอ หายใจขัด ไอเป็นเลือด และเจ็บหน้าอก เด็ก ๒ คน มีอาการมากต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล

มีประวัติว่าเด็กทั้งกลุ่มได้ไปร่วมแข่งขันฮ็อกกี้น้ำแข็ง (ice hockey) ในสนามแข่งขันในร่ม (indoor arena) ในช่วงเย็นวันก่อนที่จะมีอาการ

จากการสอบถามนักกีฬาคนอื่นๆ และเด็กนักเรียนที่เป็นผู้ชมการแข่งขันดังกล่าว พบว่าหลายคนมีอาการทางการหายใจ และอาการเลวลงเมื่อตกดึก หลายรายมีอาการของระบบประสาทส่วนกลางด้วย เช่น ปวดศีรษะ มึนงง เวียนศีรษะ ง่วงนอน คลื่นไส้ และอาเจียน จากการสอบถามนักเรียน จำนวน ๑๓๑ คน พบผู้มีอาการถึงร้อยละ ๔๘ อัตราการมีอาการในกลุ่มนักกีฬาเป็นสองเท่าของกลุ่มผู้ชม

อาการและอาการแสดงทางระบบการหายใจ บ่งว่าสารก่อโรคน่าจะอยู่ในอากาศที่หายใจเข้าไป เครื่องทำผิวน้ำแข็ง (ice surfacing machine) เป็นเครื่องยนต์ที่ใช้เชื้อเพลิงและมีการสันดาปภายใน (internal combustion engine) ทำให้คิดถึงโอกาสที่คาร์บอนมอนออกไซด์จะเป็นตัวก่อโรค การตรวจวัดระดับคาร์บอกซีย์ฮีโมโกลบินในเลือดของผู้ป่วย พบว่ามีค่าระหว่าง ๑๐-๒๐% (ค่าปรกติไม่เกิน ๒% ในผู้ไม่สูบบุหรี่ และ ๕-๑๐% ในผู้สูบบุหรี่) อย่างไรก็ตาม คาร์บอนมอนออกไซด์เป็นพิษจะสามารถอธิบายอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ มึนงง ได้ แต่ไม่สามารถอธิบายอาการหายใจลำบากและอาการไอเป็นเลือดได้ นึกถึงว่าน่าจะเป็นจากไนโตรเจนไดออกไซด์

เมื่อตรวจสิ่งแวดส้อมในสนามแข่ง พบระดับความเข้มข้นของไนโตรเจนไดออกไซด์เป็น ๑.๕ ppm (ค่ามาตรฐานนั้น OSHA กำหนดไว้ไม่เกิน ๑ ppm สำหรับ STEL = short-term exposure limit ซึ่งหมายถึงการสัมผัสในระยะเวลาไม่เกิน ๑๕ นาที) ส่วนระดับคาร์บอนมอนออกไซด์เป็น ๑๕๐ ppm (มาตรฐานกำหนดไว้ไม่เกิน ๓๐ ppm สำหรับสนามแข่งขันที่เป็นน้ำแข็ง)

วิจารณ์ การได้ข้อมูลว่าอัตราการมีอาการในกลุ่มนักกีฬาเป็นสองเท่าของกลุ่มผู้ชมม ช่วยให้นึกถึง และมองหาสารก่อโรคในสนามมากกว่าในอัฒจันทร์ ที่นั่งของผู้ชม

ตัวอย่างที่ ๔ สมาชิก ๓ คน ของครอบครัวหนึ่ง มีอาการเวียนศีรษะและอาเจียน ๑ ชั่วโมง หลังบริโภคอาหารว่าง ผู้ป่วย ๒ ใน ๓ คนนั้นมีอาการชักแบบ grand mal ร่วมด้วย อาหารว่างนั้นเป็นอาหารสำเร็จรูปทำจากแผ่นแป้งชนิดหนึ่ง (tortilla) ห่อเนื้อ ซึ่งได้ซื้อมาเมื่อ ๒-๓ วันก่อน ต่อมาอีก ๒-๓ สัปดาห์ ก็มีชายอายุ ๑๗ ปี อีกผู้หนึ่งมีอาการคล้ายกันและชัก ๔ ครั้ง ในเวลาครึ่งชั่วโมงหลังจากกินอาหารว่างชนิดเดียวกันยี่ห้อเดียวกัน จากร้านเดียวกัน แต่ชายผู้นี้มีประวัติเป็นโรคลมชักอยู่แล้ว เมื่อข่าวนี้ปรากฏสู่สาธารณะก็ปรากฏว่ามีรายงานผู้ป่วยลักษณะคล้ายกันอีก ๕ ราย ซึ่งล้วนบริโภคอาหารว่างดังกล่าว จากร้านเดียวกันนั้น ต่อมาผู้ผลิตอาหารว่างดังกล่าวได้เรียกสินค้าดังกล่าวคืนจากท้องตลาดทั้งหมด

จากการตรวจอาหารว่างที่เหลือจากการบริโภคพบมีการปนเปื้อนของสารเอนดริน แต่ไม่มีการใช้สารนี้ในโรงงานที่ผลิตอาหารว่างดังกล่าว

อาการชักแสดงว่าอวัยวะเป้าหมายของสารพิษนั้นคือสมอง ระยะฟักตัวที่สั้น (ครึ่งถึงหนึ่งชั่งโมงหลังบริโภค) แสดงว่าน่าจะมีสารพิษอยู่ในอาหารแล้ว มากกว่าที่จะเป็นเชื้อโรค การเตรียมและปรุงอาหารว่างดังกล่าวไม่มีการใช้อาหารทะเลและเห็ด สารพิษจึงน่าจะเป็นสารเคมีที่ปนเปื้อนมากกว่าจะเป็น สารพิษจากอาหารทะเลหรือเห็ด

ผู้ป่วยทั้งหมดบริโภคอาหารว่างดังกล่าวจากร้านค้าเดียวกัน ซึ่งผลิตมาจากโรงงานเดียวกัน เป็นไปได้ว่าสารพิษปนเปื้อนเข้าสู่อาหารว่างผ่านถุงที่ บรรจุ หรืออาจปนเปื้อนเข้าสู่แป้งที่ใช้ทำแผ่น ortilla นั้น

เอนดริน เป็นสารฆ่าแมลงในกลุ่มฆลอรีน­อินทรีย์, cyclodiene ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ และชักได้

วิจารณ์ แม้ว่าอาหารสำเร็จรูปส่วนใหญ่จะปลอดภัย แต่การปนเปื้อนของสารก่อโรคก็อาจเกิดขึ้นได้ในหลายๆ ขั้นตอนตั้งแต่การผลิต การเก็บในโกดัง การขนส่ง การวางขายในร้านค้ารายย่อย จนแม้เมื่อผู้บริโภคซื้อไปแล้ว แต่เก็บไว้หลายวันกว่าจะบริโภค

ตัวอย่างที่ ๕ ชายอายุ ๖๗ ปี มาพบแพทย์ ด้วยอาการปวดท้องรุนแรง น้ำหนักตัวลดและอ่อนเพลีย

แพทย์คิดถึงมะเร็งกระเพาะอาหาร แต่เนื่องจากผู้ป่วยซีดมากด้วย จึงตรวจระดับตะกั่วในเลือด พบว่ามีค่า ๗๐ มคก./ดล. คนอื่นๆ ในบ้านอีก ๖ คน ก็มีตะกั่วในเลือดสูงเช่นเดียวกัน บ้านของผู้ป่วยอยู่ชานเมือง ซึ่งเป็นบริเวณที่อยู่อาศัยและไม่อยู่ใกล้โรงงานอุตสาหกรรมหรือที่ทิ้งขยะอุตสาหกรรมใดๆ

ทางที่ตะกั่วเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วยรายนี้และคนอื่นๆ ในบ้าน ไม่น่าจะเป็นทางการหายใจเนื่องจากไม่มีกิจกรรมใดๆ ในบ้านที่ก่อให้เกิดไอตะกั่ว แต่น่าจะ เป็นทางเดินอาหาร จากการสอบสวนโรคพบว่าแหล่งของตะกั่วที่ผู้คนในบ้านนี้ได้รับก็คือเหยือกเคลือบใบหนึ่งที่ใช้ใส่ของหมักดอง เหยือกนี้นำเข้าจากเม็กซิโก ซึ่งมีการใช้ตะกั่วเคลือบภาชนะให้เป็นเงางาม (glazing) และตะกั่วจะละลายออกมาทีละน้อย

วิจารณ์ แม้ผู้ป่วยจะมีอายุมากและมีลักษณะเวชกรรมเข้าได้กับมะเร็ง แต่ก็อย่าเพิ่งด่วนสรุปและยุติการซักประวัติและสืบค้นเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ

ตัวอย่างที่ ๖ หญิงอายุ ๕๒ ปี เป็นโรคไตล้มเหลวเรื้อรัง เข้าโรงพยาบาลเพื่อรับการล้างไต เช่นที่เคยทำ แต่หลังจากการล้างไตคราวนี้ ผู้ป่วยมีอาการง่วงซึม เกิดเมแทบอลิค แอศิโดสิส และช็อค และเสียชีวิตในเวลาอีกไม่ถึง ๑๒ ชั่วโมงต่อมา

น้ำยาที่ใช้ล้างไต เริ่มต้นทำมาจากน้ำประปา

เด็ก ๒ คน อายุ ๔ และ ๗ ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ด้วยอาการง่วงซึม อาเจียน และอ่อนเพลีย ต่อมามีปัสสาวะเป็นเลือด ตรวจปัสสาวะพบผลึกแคลเซียมออกซาเลต ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และหายเป็นปรกติ

จากการสอบสวนพบว่า ๓-๔ ชั่วโมงก่อนมีอาการผู้ป่วยได้ไปเที่ยวพักผ่อนในสวนสาธารณะใกล้กับสถานีดับเพลิงแห่งหนึ่ง จากการสำรวจผู้มาเที่ยวพักผ่อนอีก ๔๐๐ คน พบว่ามีผู้มีอาการคล้ายคลึงกัน แต่รุนแรงน้อยกว่า อีกถึง ๒๖ คน รวมผู้ป่วยทั้งสิ้น ๒๘ ราย ผู้ป่วย ๑๙ รายมีอายุน้อยกว่า ๑๐ ปี อาการที่พบบ่อยคือ ง่วงซึม อ่อนเพลีย มึนงง และเดินเซ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ดื่มน้ำที่ทำจากการผสมผงสำเร็จรูปกับน้ำประปาที่ได้มาจากสถานนีดับเพลิง หรือดื่มนํ้าประปาที่ไม่ได้ผสม ความรุนแรงของอาการแปรตามปริมาณของน้ำที่ดื่ม (หมายเหตุ- น้ำประปาในสหรัฐอเมริกานั้นดื่มได้ = potable)

การที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการค่อนข้างเร็วทำให้คิดได้ว่าเป็นไปได้น้อยที่เชื้อโรคจะเป็นสาเหตุอีกประการหนึ่ง ในผู้ป่วยส่วนใหญ่อาการและอาการแสดงที่พบบ่งว่าอวัยวะเป้าหมายคือระบบประสาทส่วนกลาง ในทั้งสองกรณีเมื่อสอบสวนโรคพบว่ามีการปนเปื้อนและผสมกัน (cross-connected) ระหว่างน้ำประปากับน้ำที่ใช้ในเครื่องปรับอากาศ นํ้าที่ใช้ในเครื่องปรับอากาศมี ethylene glycol ผสมเพื่อกับน้ำจับแข็ง เอธีย์ลีน กลัยคอล ปน เปื้อนเข้าสู่น้ำประปาและถูกดื่มโดยผู้ที่ไปพักผ่อนในสวน (ในกรณีหลัง) และซึมผ่านทางแผ่นเยื่อล้างไตเข้าสู่กระแสเลือดของผู้ป่วย (ในกรณีแรก) เอธีย์ลีน กลัยคอล ออกฤทธิ์ตอนแรกคล้ายแอลกอฮอล์ คือ กดระบบประสาทส่วนกลาง ต่อมาถูกเปลี่ยนเป็นออกซาเลต ซึ่งจะไปจับกับแคลเซียม เกิดเป็นแคลเซียมออกซาเลตไปตกตะกอนในไตและเนื้อเยื่ออื่นๆ ทำให้เกิดไตล้มเหลวและเนื้อเยื่อบาดเจ็บ

วิจารณ์ การที่ผู้ป่วยรายแรกมีอาการและเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว บ่งชี้ว่าสาเหตุน่าจะเป็นสารพิษที่มีอยู่แล้วมากกว่าเชื้อโรคที่จะต้องอาศัยเวลาพอ สมควรในการเพิ่มจำนวน ในกรณีหลังลักษณะเวชกรรม ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และข้อมูลทางวิทยาการระบาด มีส่วนช่วยให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง

ตัวอย่างที่ ๗ คนงานไร่ยาสูบ ๘ คน เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการอ่อนแรง คลื่น ไส้อาเจียน มึนงง เป็นตะคริวที่ท้อง ปวดศีรษะ และหายใจลำบาก อาการเกิดขึ้นในตอนบ่าย หลังจากที่ได้ทำงานในไร่ยาสูบมาตลอดเช้า โดยได้มีฝนตกหนักในตอนเย็นก่อนหน้าวันนั้น ผู้ป่วยทั้งหมด เป็นชายอายุ ๑๘-๓๒ ปี และต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ๑-๒ วัน

การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ อาหารเป็นพิษ การสัมผัสสารปราบศัตรูพืช หรือการสัมผัสสารพิษอื่นๆ ดังนั้นประวัติการบริโภคอาหาร และประวัติการทำงาน โดยเฉพาะการใช้สารปราบศัตรูพืชและสารเคมีต่างๆ จึงมีความสำคัญ ผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นโรคยาสูบสด (green tobacco disease) ที่เกิดจากการสัมผัสและได้รับนิโคตินเข้าไปปริมาณมากทางผิวหนัง โรคนี้มักพบในฤดูฝน อาการและอาการแสดงเป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับนิโคตินิค ที่ปมประสาทเสรีและที่ชุมทางประสาทกล้ามเนื้อ (neuromuscular junction) และบางส่วนจากการกระตุ้นประสาทพาราสิย์มพาเธติค

วิจารณ์ ตัวอย่างนี้แม้จะเป็นโรคเหตุอาชีพ แต่จะเห็นได้ถึงความสำคัญของสิ่งแวดล้อมต่อสุขภาพ ทั้งสิ่งแวดล้อมในงานและสิ่งแวดล้อมในวงกว้าง ออกไป

ตัวอย่างที่ ๘ เด็กชายอายุ ๓ ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการชัก ตรวจพบว่าซีด แพทย์ ให้การรักษาตามอาการ แต่ผู้ป่วยมีอาการเลวลงและเสียชีวิตในอีกสองวันต่อมา

การตรวจศพพบตะกั่วที่ใช้ถ่วงผ้าม่านในกระเพาะอาหารจำนวน ๓ เม็ด เมื่อซักประวัติบิดา มารดาของเด็กเพิ่มเติมพบว่าที่บ้านได้รับจ้างเย็บผ้าม่านและสอดตะกั่วเพื่อถ่วงม่านด้วยโดยเป็นการรับช่วงต่อมาแบบจ้างเหมา เด็กมักจะคลานและเล่นอยู่ใกล้มารดาในบริเวณที่มีการเย็บผ้า เพราะไม่ได้มีการแยกส่วนชัดเจนระหว่างที่อยู่อาศัยกับที่ทำงานเย็บผ้า

วิจารณ์ ผู้ป่วยเป็นตะกั่วเป็นพิษที่มีอาการรุนแรง มาพบแพทย์ด้วยอาการของโรคสมองซึ่ง เป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง การไม่ได้นึกถึงตะกั่วเป็นพิษอยู่ในวินิจฉัยแยกโรค ทำให้ไม่ได้ตรวจระดับตะกั่วในเลือด ยิ่งไปกว่านั้นไม่ได้ทำการตรวจทางรังสีเพื่อหาสิ่งแปลกปลอมในร่างกายเด็ก ที่สำคัญที่สุดก็คือไม่ได้ซักประวัติสิ่งแวดล้อม

เด็กในวัยนี้มีนิสัยชอบสำรวจและหยิบสิ่งของใส่ปาก (มี hand-to-mouth activity มาก) ซึ่งเป็นเหตุสำคัญให้เด็กมีโอกาสสัมผัสสารก่อโรคหลายอย่างไดโดยง่าย

รายนี้ถ้าได้เอาตะกั่วในกระเพาะอาหารออก ก็จะเป็นการลดการสัมผัสตะกั่ว ตามด้วยการเพิ่มการขับตะกั่วออกจากร่างกายโดย chelating agents ควบคู่ไปกับการรักษาที่เหมาะสมอื่นๆ ก็อาจรักษาชีวิตของผู้ป่วยเอาไว้ได้

การใช้บ้านเป็นที่ทำงานเป็นสิ่งที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะอุตสาหกรรมในครอบครัว นักวิชาการเรียกกลุ่มนี้ว่า informal sector. กลุ่มนี้เป็นแหล่งสำคัญแหล่งหนึ่งที่สิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานจะมาอยู่ในบ้าน ที่สำคัญคือกลุ่มนี้ยังไม่อยู่ภายใต้การดูแลตามกฎหมายของกระทรวงอุตสาหกรรมและ กระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม

สรุป

การวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อมมีความสำคัญในการรักษา ในการค้นหาสาเหตุของโรค ในการควบคุมและการป้องกันโรค ในการป้องกันคนอื่นๆ ในชุมชน ไม่ให้เจ็บป่วยด้วยโรคหรือภาวะเดียวกัน ขั้นตอนการวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อมประกอบด้วยการซักประวัติการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพจากสิ่ง แวดล้อม การตรวจร่างกาย การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่างๆ การวินิจฉัยโรคเหตุสิ่งแวดล้อมต้องอาศัยแพทย์เวชศาสตร์สิ่งแวดล้อมที่มีทักษะมีความรู้ในเรื่องโรคเหตุสิ่งแวดล้อม และสิ่งคุกคามสุขภาพที่อยู่ในสิ่งแวดล้อม

↑ กลับสู่ส่วนบนของหน้า

BBS Ads