กายวิกาคของอวัยวะเกี่ยวกับน้ำตา
อวัยวะเกี่ยวกับน้ำตา ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ Secretory portion และ Lacrimal passage
ต่อมน้ำตา (Lacrimal gland)
เป็น sero-acinous gland อยู่ที่ lacrimal fossa ของ orbital plate ของกระดูก frontal ทางด้านบนและด้านข้าง (superior temporal part) ของเบ้าตา ต่อมน้ำตา (lacrimal gland) มีเปลือก (capsule) ซึ่ง derived มาจาก orbital fasciaหุ้มอยู่จากต่อมน้ำตา มี lacrimal ducts ประมาณ 20-30 อัน มาเปิดออกที่ด้านข้างของ superior fornix ของเยื่อบุตา
นอกจากนี้ยังมีพวก accessory glands เล็ก ๆ เรียกว่า “gland of Wolfring and Krause” ซึ่งเป็นพวก acinous gland เรียงอยู่ใต้ conjunctival surface ของ fornix ด้าน บนและด้านล่าง
ที่ fornix บนมีประมาณ 42 ต่อม และที่ fornix ล่างมีประมาณ 6-8 ต่อม accessory gland เหล่านี้ช่วยสร้างน้ำตาและมาเปิดออกที่ fornix บน และ fornix ล่าง
ทางเดินน้ำตา (Lacrimal passage)
ตั้งต้นจากรูน้ำตา (lacrimal punctum) ซึ่งเป็นรูเล็ก ๆ อยู่ที่ lacrimal papillae ของ เปลือกตาบริเวณหัวตา รูน้ำตานั้นล้อมรอบด้วย fibrous ring และ fibres ของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi ซึ่งทำหน้าที่เป็น sphincter action
ต่อจากรูน้ำตามีท่อเล็กๆ เรียกว่า lacrimal canaliculi ทอดเข้าสู่ถุงนํ้าตา (lacrimal sac) Lacrimal canaliculi แต่ละอันแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ ส่วนตั้ง (vertical portion) ยาวประมาณ 1-2 มิลลิเมตร และส่วนนอน (horizontal portion) ยาวประมาณ 6-7 มิลลิเมตร ส่วนนอนนี้จะทอดโดยเล็กน้อยและเปิดเข้าสู่ทางผนังด้านข้างของถุงน้ำตา บางราย canaliculi ทั้งสองอันอาจรวมกันก่อนเปิดเข้าสู่ถุงน้ำตา แต่บางรายอาจแยกจากกัน ผนังชั้นในของ canaliculi บุด้วย stratified squamous epithelium ซึ่งต่อเนื่องกับ epithelium ของเยื่อบุตา
ถุงน้ำตา (lacrimal sac)
ถุงน้ำตาอยู่ใน fossa ซึ่งประกอบขึ้นโดยกระดูก lacrimal และกระดูก superior maxillary ถุงน้ำตามี fascia ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ orbital fascia หุ้มรอบ ถุงนี้ยาวประมาณ 13 มิลลิเมตร กว้าง 4-6 มิลลิเมตร และมี fibres ของกล้ามเนื้อ orbicularis ล้อมรอบ
ทางด้านหน้าของถุงนํ้าตามี medial tarsal ligament ทอดผ่าน และด้านหลังมี fibres ของกล้ามเนื้อเรียบ ซึ่งเรียกว่า Horner’s muscle ทอดผ่านไปยัง lacrimal crest
ต่อจากถุงน้ำตาเป็น lacrimo-nasal duct ซึ่งทอดลงข้างล่าง และเฉียงไปทางข้างๆ และทางด้านหลังเล็กน้อยโดยทอดไปตาม lacrimal canal ซึ่งประกอบขึ้นโดยกระดูก superior maxillary lacrimal และกระดูก inferior turinate
ส่วนปลายของท่อนี้จะไปสิ้นสุดที่ด้านหน้าของ inferior meatus ของช่องจมูก ความยาวของท่อประมาณ 12-24 มิลลิเมตร กว้าง 4-6 มิลลิเมตร
ถุงน้ำตาและ lacrimo-nasal duct ประกอบขึ้นโดย fibrous และ elastic tissue ชั้น ในบุด้วย columnar epithelium ที่ส่วนล่างของท่อมี venous plexus หุ้มรอบ
น้ำตา (lacrimal flmd)
มี 2 ชนิด ชนิดหนึ่งเรียกว่า pre-comeal film ซึ่งเคลือบอยู่บนด้านหน้าของตาดำ และช่วยให้เกิด anterior refracting surface ของนัยน์ตา pre-comeal film นี้แบ่งออกได้ เป็น 3 ชั้น ชั้นนอกเป็น superficial oily layer ซึ่งมาจาก Meibomian’s gland มีหน้าที่ ช่วยป้องกันการระเหยของนํ้าตาชั้นกลางได้แก่ น้ำตา ซึ่งมาจากต่อมน้ำตา และ accessory glands ชั้นในเป็น mucoid layer ซึ่งมาจาก globlet cells ของเยื่อบุ
ชนิดที่สอง คือ พวกน้ำตาซึ่งมาจาก accessory glands และต่อมน้ำตา ซึ่งจะไหลเข้า สู่ lower fornix และผ่านเข่าสู่นํ้าตา
น้ำตามีลักษณะเป็นด่างเล็กน้อย เป็นส่วนน้ำ 98.2% และ solid 1.8% นอกจากนี้ยังมี enzyme เรียกว่า “lysozyme” ซึ่งมีคุณสมบัติเป็น antibacterial function
น้ำตาไหล (Watering of the eye หรือ tearing)
แบ่งออกเป็น 2 อย่าง
1. Lacrimation เกิดจากมีการสร้างน้ำตาของต่อมน้ำตา อาจเนื่องจากความระคายเคืองของตาหรือจมูก ทำให้เกิด secretory reflex ของต่อมน้ำตา หรืออาจเกิดจากอารมณ์ (emotional reflex) ก็ได้
2. Epiphora เกิดจากมีการอุดตันต่อทางออกของน้ำตา เช่น มีการถูกเบียดดัน หรือการอุดตันที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของทางเดินของน้ำตา
Schirmer’s test
เป็นการตรวจดูหน้าที่ของต่อมน้ำตา วิธีทำใช้กระดาษกรองชนิด No. 41 Whatman filter paper ตัดเป็นชิ้นยาว 35 มิลลิเมตร กว้าง 5 มิลลิเมตร พบปลายข้างหนึ่งให้งอเล็กน้อย แล้วนำส่วนที่งอนนี้ไปวางแตะไว้ที่ fornix ล่างตรงกึ่งกลางของขอบของเปลือกตาล่าง และทิ้งไว้ประมาณ 5 นาที ในคนที่ต่อมนํ้าตามีหน้าที่ปกติ กระดาษกรองชิ้นนี้จะเปียกชุ่มน้ำตาจากตรงปลายที่แตะไว้กับ fornix ล่างยาวประมาณ 15 มิลลิเมตร หรือมากกว่าเล็กน้อย
ถ้ากระดาษกรองเปียกนํ้าตายาวเกินกว่า 25 มิลลิเมตร แสดงว่าต่อมนํ้าตาสร้างน้ำตาออกมามากกว่าปกติ หรืออาจมีการอุดตันของทางเดินของน้ำตา
วิธีตรวจทางเดินของนํ้าตา
1. หยอด fluoresceine solution 2% ลงใน fornix ล่าง 1 หยด ในคนที่ทางเดิน น้ำตาไม่มีการอุดตัน สีของน้ำยา fluoresceine จะหมดไปจาก conjunctival sac ใน 1 นาที และอาจจะตรวจพบว่าสีนั้นไปปรากฏอยู่ในช่องจมูก หรือลำคอ
2. หยอด sodium saccharin 10% ลงใน conjunctival sac 1 หยด ในคนปกติจะ รู้สึกรสหวานเมื่อนํ้ายานี้ไหลผ่านเข้าสู่ลำคอ
3. โดยการทำแยงรูน้ำตา (probing) และล้างทางเดินของน้ำตา (irrigation lacrimal passage) ด้วย normal saline solution (เรียกว่า syringing) ในคนปกติ saline solution ที่ irrigate จะไหลลงสู่ลำคอ แต่ถ้ามีการอุดตันที่ถุงน้ำตา หรือ lacrimal duct saline solution จะล้นกลับออกมาทางรูนํ้าตาบนและล่าง
โรคของต่อมน้ำตา (Diseases of the lacrimal gland)
ต่อมน้ำตาอักเสบ (Dacryoadenitis)
อาจเป็นการอักเสบชนิดรุนแรงหรือเรื้อรังก็ได้
1. ต่อมน้ำตาอักเสบชนิดรุนแรง (Acute dacryoadenitis)
สาเหตุ
1. มักเกิดร่วมกับโรคทางร่างกายอื่นๆ เช่น คางทูม หัด หรือไข้หวัดใหญ่ในเด็ก ในผู้ใหญ่อาจเกิดร่วมกับโรคโกโนเรีย
2. อาจเป็นการติดเชื้อแทรกซ้อน (secondary infection) จากการอักเสบที่เปลือก ตา หรือเยื่อบุตา
อาการและอาการแสดง
1. มีอาการบวมแดง ปวดและกดเจ็บบริเวณด้านบนและด้านนอกของเบ้าตา
2. เมื่อพลิกเปลือกตาขึ้นอาจมองเห็น หรือคลำพบต่อมนํ้าตา ซึ่งบวมออกมาใต้ขอบของเบ้าตา
การรักษา
1. รักษาตามสาเหตุ
2. ประคบความร้อนให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่และทั่วไป
3. ถ้าเกิดเป็นฝี ต้องผ่าฝีและระบายเอาหนองออก
2. ต่อมน้ำตาอักเสบเรื้อรัง (Chronic dacryoadenitis)
เป็น proliferative inflammation ของต่อมน้ำตา โดยมากเกิดจาก specific granulomatous diseases เช่น pseudotumour, Boeck’s sarcoid วัณโรค และ ซิฟิลิส
อาการและอาการแสดง
พบว่าต่อมน้ำตาบวมโต แต่ไม่มีอาการของการอักเสบ บางรายอาจคลำได้
การรักษา
1. รักษาตามสาเหตุ
2. บางรายอาจทำผ่าตัดเอาต่อมน้ำตาออก
โรคของทางเดินของน้ำตา (Diseases of the lacrimal passages)
1. Canaliculitis
เป็นการอักเสบของ lacrimal canaliculus ส่วนมากเกิดจากเชื้อรา เช่น พวก Lep- tothrix (actinomycoces)
อาการและอาการแสดง
1. น้ำตาไหล และอาจมีเยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) ร่วมด้วย
2. ถ้าทดลองแยง canaliculus ดู จะพบตาม gritty body sensation อยู่ใน canaliculus
การรักษา
1. ยาแก้เชื้อรา เช่น nystatin 100,000 Unit/c.c. หยอดตา
2 .แยงท่อน้ำตาและล้างทางเดินของน้ำตา
2. ถุงน้ำตาอักเสบ (Dacryocystitis)
คือการอักเสบของถุงน้ำตา อาจเป็นชนิดรุนแรง หรือชนิดเรื้อรัง มักพบในระยะเด็กเล็ก (infant) และวัยกลางคน พนในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้
ถ้าเป็นชนิดรุนแรงมากเกิดจากเชื้อ Staphylococcus infection ส่วนพวกเรื้อรังมักเกิดจาก diplococcus หรือ hemophilus influenza นอกจากนี้ อาจเกิดจากเชื้อรา เช่น พวก Candida albicans
ในเด็กแรกเกิดส่วนมากเกิดจากมีการเติบโตช้ากว่าปกติของ lacrimonasal duct ปกติท่อจะเปิดใน 3-4 อาทิตย์หลังคลอด แต่บางรายพบว่าท่อนยังไม่เปิด นอกจากนี้อาจมีการติดเชื้อแทรกซ้อนร่วมด้วย
ในผู้หญิงอาจเกิดจากการอุดตันของ lacrimonasal duct เนื่องจากการกระทบกระแทก เยื่อตาอักเสบเรื้อรัง และโรคของจมูก เช่น หวัดเรื้อรัง หรือเนื้องอกในจมูก อาจเกิดจากสิ่งแปลกปลอม เช่น ขนตาเข้าไปอุดอยู่ที่รูน้ำตา หรือ canaliculus
อาการและอาการแสดง
1. ในรายเรื้อรัง จะมีน้ำตาไหล และมีขี้ตาเล็กน้อย บางรายอาจพบว่าบริเวณถุงน้ำตา บวม โดยไม่มีอาการอักเสบ เรียกว่า “lacrimal mucocele” หรือ “hydrops” ถ้ากดบริเวณที่บวมจะมีน้ำเมือกไหลออกมาทางรูน้ำตา
2. ในรายที่รุนแรง จะมีอาการบวมแดง ปวด และกดเจ็บบริเวณถุงน้ำตา ถ้ากดบริเวณถุงน้ำตาจะมีหนองออกมาทางรูน้ำตา บางรายอาจกลายเป็นฝี และอาจแตกทะลุออกมาที่ผิวหนังกลายเป็น lacrimal fistula
3. ในรายที่เกิดจากเชื้อ pneumococcus อาจเกิดแผลของตาดำเป็นโรคแทรก
การรักษา
1. ในเด็กเล็กๆ อาจหายได้เองภายในอายุ 6 เดือน ระหว่างนั้นให้หมั่นใช้นิ้วมือนวด บริเวณถุงน้ำตาทุกวัน เพื่อให้ cell debris ซึ่งอุดอยู่ใน lacrimonasal duct หลุดออกมา นอกจากนั้นควรหยอดตาด้วยยาหยอดตาปฏิชีวนะ หรือ sulphonamide เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อแทรกซ้อน ถ้าหลังจากอายุ 6 เดือนแล้วยังไม่หาย ควรต้องแยงล้างทางเดินของน้ำตา
2. ในรายที่รุนแรง ระยะแรกให้ประคบความร้อน ร่วมกับยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ และทั่วไป ถ้าเกิดฝีก็ผ่าและระบายหนองออก
3. ในรายเรื้อรัง อาจต้องแยงท่อน้ำตา และล้างทางเดินน้ำตาเป็นครั้งคราว ถ้าไม่ได้ผลอาจต้องทำผ่าตัด dacryocystectomy หรือ dacryocystorhinostomy
dacryocystectomy คือ การผ่าตัดเอาถุงน้าตาออกทั้งหมด เพื่อป้องกันไม่ให้มีการติด เชื้อหรือการอักเสบรุนแรงซับซ้อนจนอาจเกิดเป็นฝีได้อีก ใช้ทำในรายที่ถุงนํ้าตาอุดตันหมดแล้ว
dacryocystorhinostomy คือ การผ่าตัด reconstruction เปิดช่องขึ้นใหม่ระหว่างถุงน้ำตา กับโพรงจมูก ในรายที่ถุงน้ำตายังดีอยู่แต่ lacrimonasal duct มีการอุดตัน