สำหรับผู้ใส่ใจในการรักษาสุขภาพ ทั้งสุขภาพกาย และสุขภาพจิต

อาการที่ตรวจพบได้บ่อยในผู้ป่วยตับแข็ง

ตับแข็ง

การประเมินภาวะสุขภาพ

ประวัติ

ประวัติความเจ็บป่วย อาการเริ่มแรก อาการสำคัญ ภาวะสุขภาพปัจจุบัน และความเจ็บป่วยในอดีต รวมทั้งประวัติครอบครัว เช่น ความผิดปกติเกี่ยวกับตับของบุคคลในครอบครัว หรือประวัติส่วนตัว เช่น การติดสุรา, ประวัติการใช้ยา, ได้รับยาสลบ, สารเคมีที่เป็นพิษต่อตับ เช่น คาร์บอนเตตระคลอไรด์ ประวัติความเจ็บป่วย เช่น โรคหัวใจล้มเหลว โรคหัวใจรูมาติค ประวัติเลือดออกง่าย การมีเส้นเลือดของหลอดอาหารโป่งพอง

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกาย เช่น ระดับการรู้ตัวเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องสังเกตความสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับเวลา สถานที่ การโต้ตอบรูปร่างที่ปรากฎโดยทั่วไป น้ำหนัก การลีบของกล้ามเนื้อ ประเมินลักษณะของดีซ่านที่ผิวหนัง ตาขาว และเยื่อบุผิวของผู้ป่วย จุดของหลอดเลือดฝอย (Spiderangiomas) การแดงที่ฝ่ามือและนิ้ว (Palmar erythema) สังเกตลักษณะผิวหนัง แห้ง แตก

สังเกตเต้านมโตในชาย ท้องตึง สะดือจุ่น และเส้นเลือดบริเวณรอบสะดือโป่ง (Caputmedusae) รัดรอบท้อง ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ คลำท้องด้วยความนุ่มนวล สังเกต อาการเจ็บปวด คลำดูตับ โดยคลึงปลายนิ้วบริเวณใต้ชายโครงขวา ปกติตับจะนิ่มและคลำได้ ใต้ชายโครงขวาแสดงว่าตับโตและแข็ง ถ้ามีนํ้าในช่องท้องควรเคาะท้องเพื่อตรวจหาเสียงทึบ (Shifting dullness)

ตรวจดูการทำงานของระบบประสาท ดูการทำงานของกล้ามเนื้อที่เรียกว่า ลิเวอร์ แฟลบ หรือแฟลปปิง ฟรีมอร์ (Liver Flap หรือ Flapping fremor) โดยให้ผู้ป่วยยืดแขนออกไปข้างหน้า แล้วกระดกข้อมือขึ้น และกางนิ้วออก วางมือลงแล้วกระดกขึ้น ถ้าผู้ป่วยอยู่ในระยะที่ 2 และ 3 ของอาการทางสมองจะพบว่าข้อมือจะกระดกขึ้นและกระดกลงเร็ว และมีอาการสั่น อาการนี้ถ้าทดสอบกับขาจะได้ผลเช่นเดียวกัน ปฏิกิริยานี้เชื่อว่าเป็นการตอบสนองของประสาทส่วนปลายของระบบสมองส่วนกลางซึ่งเกิดจากตับบกพร่องในการทำหน้าที่เผาผลาญ

นอกจากนี้อาจตรวจพบภาวะดีซ่าน บวม ภาวะทุพโภชนาการ ผิวหนังแห้ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ปัสสาวะเข้ม การประเมินสภาพสิ่งที่ตรวจพบและการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวแสดงไว้ใน ตารางที่ 2.7 และ รูปที่ 2.10

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ค่าบิลิรูบินสูง เอนไซม์เอสจีโอที, เอสจีพีทีสูงและแอลดีเอสสูง จำนวนอัลบูบินตํ่า

ปัญหาทางการพยาบาลของผู้ป่วยตับเแข็ง

อาการของผู้ป่วยต้บแข็งในระยะแรกยังไม่เด่นชัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาพบแพทย์เมื่อมีภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นวินิจฉัยทางการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ คือ

1. มีภาวะน้ำเกินเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของกลไกทางสรีระของร่างกาย

2. การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากปอดขยายตัวลดลงอ่อนเพลียไม่มีแรง

3. ผิวหนังมีโอกาสเกิดบาดแผลและติดเชื้อ เนื่องจากผิวหนังบวม และคันจากการคั่งของนํ้าดีหรือมีการถลอก และมีภาวะซีด

4. มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัวเนื่องจากมีการเพิ่มของแอมโมเนีย

5. มีการเปลี่ยนแปลงภาวะโภชนาการ :ได้รับสารอาหารน้อยกว่าที่ร่างกายต้องการเนื่องจากเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย ได้รับไม่เพียงพอ

6. ปัญหาทางจิตสังคม

6.1 มีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับโรค การดำเนินของโรค ภาวะแทรกซ้อนของโรค หรือการรักษา

6.2 มีการเปลี่ยนแปลงต่ออัตมโนทัศน์ ความภาคภูมิในตัวเอง การแสดงบทบาท ความรู้สึกนึกคิดต่อตนเอง เนื่องจากการติดสุราเรื้อรัง ความรุนแรงของโรค

6.3 ไม่สามารถปรับตัวได้เนื่องจากติดสุราเรื้อรัง ความรุนแรงของโรคขาดความรู้และมีแบบแผนชีวิตที่เปลี่ยนไป

6.4 มีการเปลี่ยนแปลงบทบาทหน้าที่เนื่องจากการเจ็บป่วยเรื้อรัง

6.5 หมดพลัง (Powerlessness) เนื่องจากท้อแท้ต่อการรักษา

6.6 บกพร่องในการช่วยเหลือตนเอง เนื่องจากมีความจำกัดในการทำกิจกรรมต่างๆ จากความเจ็บป่วย

ปัญหาที่ 1

มีภาวะนํ้าเกิน เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของกลไกทางสรีระของร่างกาย

จุดประสงค์

ผู้ป่วยมีปริมาณของนํ้าและอีเล็คโทรไลท์ปกติ

เกณฑ์ประเมินผล

1. มีความสมดุลของปริมาณน้ำที่ร่างกายได้รับและขับออก

2. จำนวนสารอีเล็คโทรไลฑ์อยู่ในระตับปกติ

3. ความยาวของรอบท้องลดลง

4. นํ้าหนักลดลง 5-1 กิโลกรัมต่อวัน จนกระทั่งอยู่ในระดับปกติ

กิจกรรมการพยาบาล

1. บันทึกจำนวนนํ้าที่ผู้ป่วยได้รับและเสียไปแต่ละวัน

2. ชั่งน้ำหนักตัวทุกวัน

3. จำกัดจำนวนสารนํ้าที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวัน รวมทั้งการจำกัดน้ำที่เข้าไปพร้อมกับอาหารที่รับประทาน

4. พยาบาลควรรู้ค่าปกติของค่าทางห้องปฏิบัติการ แจ้งผู้ป่วยต้องการที่จะรู้ บอกให้รู้ถ้ามีความผิดปกติ

5. สังเกตลักษณะและตำแหน่งของการบวม ควรบันทึกแต่ละวันและ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลง

6. ติดตามอาการเหลืองตามผิวหนัง และตาขาวติดตามดูสี กลิ่นและลักษณะของอุจจาระ สังเกตสีของปัสสาวะซึ่งบ่งชี้การทำลายของ ตับที่เพิ่มขึ้น

7. วัดรอบท้องทุกวันโดยวัดรอบท้องตามแนวระดับสะดือเสมอ

8. ให้ยาขับปัสสาวะเพื่อส่งเสริมการขับปัสสาวะ สังเกตอาการข้างเคียงของการใช้ยา เช่น ภาวะโปแตสเซี่ยมและโซเดี่ยมตํ่า

ปัญหาที่ 2

การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากปอดขยายตัวได้ลดลงเพราะมีน้ำในช่องท้อง อ่อนเพลียไม่มีแรง

จุดประสงค์    

ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ

เกณฑ์ประเมินผล

1. ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกและสมํ่าเสมอ

2. ปริมาณของก๊าซในเลือดอยู่ในระดับปกติ

3. ฟังและเคาะปอดได้ชัดเจน

กิจกรรมการพยาบาล

1. อธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัว ทราบถึงการหายใจตื้นจะเกิดได้บ่อย เนื่องจากการมีนํ้าในช่องท้อง

2. สังเกตการเปลี่ยนแปลงการหายใจ, ภาวะเขียว

3. จับให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงน้อยจนถึงสูงมากเท่าที่ผู้ป่วยทนได้ หนุนหลังและแขนเพื่อให้ปอดขยายตัวได้มากที่สุด

4. วางสิ่งของให้ผู้ป่วยหยิบจับได้ง่าย

5. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง กระตุ้นให้หายใจลึกๆ และจัดท่าเพื่อปอดขยายตัวได้เต็มที่

6. ฟังปอดแต่ละข้าง เพื่อติดตามเสียงหายใจที่ผิดปกติและการหายใจ ลดลง

7. ติดตามผลของแก๊สในเลือด เพื่อติดตามการทำหน้าที่ของระบบทางเดินหายใจบกพร่อง

8. ติดตามสัญญาณชีพโดยเฉพาะอัตราการหายใจและอุณหภูมิ และแนวโน้มการติดเชื้อของปอด

9. ให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพื่อป้องกันการมีออกซิเจนในเลือดตํ่า

10.ช่วยแพทย์ในการเจาะท้อง เพื่อลดน้ำในช่องท้อง และลดแรงกดบนไดอะแฟรม

ปัญหาที่ 3

ผิวหนังมีโอกาสเกิดบาดแผลและติดเชื้อ เนื่องจากผิวหนังบวม มีการคั่งของน้ำดี หรือมีการถลอก และมีภาวะซีด

จุดประสงค์    

ผิวหนังผู้ป่วยปกติ

เกณฑ์การประเมินผล

1. ไม่เกิดภาวะผิวหนังแตกหรือมีแผลกดทับหรือการติดเชื้อ

2. ผู้ป่วยบอกว่าอาการคันทุเลาลง

กิจกรรมการพยาบาล

1. บอกผู้ป่วยโรคตับให้ทราบถึงโอกาสที่ผิวหนังจะแตก เนื่องจากการขาดอาหาร ผิวหนังบวม กล้ามเนื้อลีบอ่อนแรงและการเคลื่อนไหว ลำบาก

2. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง และหลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณหลังให้มากที่สุด

3. ใช้ที่นอนลม หรือฟองน้ำกับผู้ป่วย

4. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยออกกำลังกายข้อเพราะมีความจำเป็น ปรึกษากับแพทย์ หรือนักกายภาพบำบัดถึงวิธีการออกกำลังข้อที่เหมาะสม

5. รักษาอุณหภูมิห้องให้เย็น อากาศระบายสะดวก

6. ทาครีมเพื่อลดการระคายเคืองของผิว

7. ถู ทาและนวดผิวหนังเบาๆ โดยใช้แป้งที่เป็นแร่อ่อนๆ หรือแป้ง ข้าวโพด หลีกเลี่ยงการใช้สบู่หรือใช้แอลกอฮอล์นวดหลังเพราะทำให้ผิวแห้ง รักษาผิวหนังให้แห้ง ชุ่มชื้นป้องกันผิวหนังแตก

8. ตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้น

9. ให้ยาบรรเทาอาการคัน เช่น ไดเฟนไฮดรามีน (Diphenhydramine) หรือเบนาดิล (Benady) ถ้าผู้ป่วยมีอาการคันรุนแรง

ปัญหาที่ 4

มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว เนื่องจากสับสน ซึม จากการเพิ่มของแอมโมเนีย

จุดประสงค์

ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยไม่เปลี่ยนแปลง

เกณฑ์การประเมินผล

1. ระดับของแอมโนเนียในเลือดปกติ

2. ระดับความรู้สึกตัวดี จำบุคคลสถานที่และเวลาได้ดี พูดคุยโต้ตอบได้ดี

กิจกรรมการพยาบาล

1. สังเกตอาการเริ่มแรกของอาการทางสมอง รวมทั้งการพูดมากเกินความจริง พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม การตื่นตระหนก การกระสับ กระส่าย การตัดสินใจไม่ดี

2. สังเกตและบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัวของผู้ป่วย ทุกๆ ชั่วโมง

3. สังเกตอาการที่มีแนวโน้มจะมีอาการทางสมอง รวมทั้งอาการคลื่นไส้ และอาเจียน มีไข้ตํ่า ท้องเสีย การปวดท้อง และเจ็บในท้อง

4. ให้ยาแก้ปวด ยานอนหลับ ยากล่อมประสาทด้วยความระมัดระวัง

5. ติดตามผลห้องปฏิบัติการ เช่น ค่าของแอมโมเนีย สารโปรแตส- เซี่ยมและปริมาณแก๊สในเลือด

6. กำจัดและป้องกันการสร้างแอมโมเนีย

6.1 ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยท้องผูกให้อุจจาระอ่อนให้น้ำอย่างเพียงพอ 6.2 ให้ยาระบาย เช่น แลคทูโรส แมกนีเซียมซัลเฟตและยานีโอมัยซิน หรือสวนล้างด้วยยากานามัยซิน และให้ยาปฏิชีวนะทางปากเพื่อลดแบคทีเรียในลำไส้

ปัญหาที่ 5

มีการเปลี่ยนแปลงด้านโภชนาการ ได้รับสารอาหารน้อยกว่าที่ร่างกายต้องการ เนื่องจากเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาหารไม่ย่อย ได้รับไม่เพียงพอ

จุดประสงค์

ผู้ป่วยได้รับอาหารที่กำหนดให้ เพื่อป้องกันการทำลายของตับมากขึ้น

เกณฑ์การประเมินผล

1. ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้หมดทุกมื้อ รวมทั้งอาหารเสริม และ วิตามิน

2. ระดับอัลบูมินในเลือดอยู่ระหว่าง 4-6 มก%

กิจกรรมการพยาบาล

1. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติถึงความสำคัญของอาหารต่อการทำงานของตับ

2. ให้อาหารโปรตีนและแคลอรี่สูง ระหว่าง 2,000-3,000 แคลอรี่/วัน เพื่อช่วยซ่อมแซมเซลล์ตับขึ้นมาใหม่ (Regeneration) แรงงานส่วน ใหญ่ควรได้รับจากคาร์โบไฮเดรตเพื่อรักษาน้ำหนักและสงวนโปรตีน ในร่างกายไว้อาหารไขมันไม่จำเป็นต้องจำกัดจะให้น้อยลง คือ 30- 40 กรัม/วัน ถ้ามีปัญหา เช่น ท้องอืด ถ้าผู้ป่วยบวมมีนํ้าในช่องท้องจำกัดโซเดียมและน้ำ

3. ถ้าผู้ป่วยมีคลื่นไส้ อาเจียน ให้อาหารแต่ละมื้อจำนวนน้อยแต่ให้บ่อยๆ แนะนำให้ดื่มนํ้าผลไม้ เช่น น้ำส้ม นํ้ามะนาวระหว่างมื้อ

4. ใส่สายยางจากจมูกถึงกระเพาะอาหาร ถ้าผู้ป่วยมีคลื่นไส้ อาเจียนมากหรือการมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ตกเลือด

5. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีกากถ้าผู้ป่วยมีเลือดออกจากริดสีดวง

6. กระตุ้นให้ผู้ป่วยนอนพักและนอนกลางวันเพื่อสงวนพลังงานและลดการใช้พลังงานจากการเผาผลาญสารอาหาร

7. ให้วิตามินทดแทนตามการรักษาของแพทย์ เช่น เหล็ก โฟริค แอซิค และไทอะมีน

ปัญหาที่ 6

ปัญหาจิตและสังคม

1. วิตกกังวล เนื่องจากการขาดความรู้เกี่ยวกับโรคการดำเนินของโรค ภาวะแทรกซ้อน การรักษา

2. มีการเปลี่ยนแปลงอัตมโนทัศน์ ภาคภูมิในตัวเอง การแสดงบทบาท ความรู้สึกนึกคิดต่อตนเอง เนื่องจากการติดสุราเรื้อรัง ความรุนแรงของโรค

3. ไม่สามารถปรับตัวได้เนื่องจากติดสุราเรื้อรัง ความรุนแรงของโรค ขาดความรู้ แบบแผนชีวิตที่เปลี่ยนไป

4. มีการเปลี่ยนแปลงบทบาทของผู้ป่วย เนื่องจากแบบแผนชีวิตที่ เปลี่ยนไป

5. หมดพลังเนื่องจากวิธีการรักษาของแพทย์

6. บกพร่องในการช่วยเหลือตนเองเนื่องจากมีความจำกัดในการทำกิจกรรมต่างๆ จากความเจ็บป่วย

จุดประสงค์

1. ผู้ป่วยบอกถึงขบวนการของโรค ภาวะแทรกซ้อน การรักษาได้

2. มีอัตมโนทัศน์ดีขึ้น

3. มีการแสดงถึงการปรับตัวได้

เกณฑ์การประเมินผล

1. ผู้ป่วยบรรยายถึงขบวนการของโรค ภาวะแทรกซ้อนและการรักษาด้วยตนเอง

2. มีส่วนร่วมในกิจกรรมในการดูแลตนเอง

3. พูดถึงการมีคุณค่าของตนเอง

4. แสดงถึงกลไกการปรับตัวได้

5. งดการดื่มสุรา

6. อธิบายถึงอาหารที่เหมาะสมแก่ตนเอง

กิจกรรมการพยาบาล

1. ให้ความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วย สาเหตุของโรค เช่น พิษของ แอลกอฮอล์ต่อการเกิดโรคจากการดื่มสุราแล้วไม่ได้รับประทานอาหาร การรักษาของแพทย์

2. อยู่เป็นเพื่อนปลอบและให้กำลังใจขณะทำการตรวจรักษา เช่น เจาะท้องใส่ท่อเซงสตาเกนเบลคมอร์ เป็นต้น

3. ส่งต่อผู้ป่วยแหล่งบริการสาธารณสุขในชุมชน ที่ช่วยทำให้ผู้ป่วยอดสุราได้ เช่น นักสังคมสงเคราะห์ สถานฟื้นฟูผู้ติดสุรา

4. เน้นความสำคัญในการโภชนาการ

5. บอกผู้ป่วยถึงอาการติดเชื้อง่ายและการป้องกันตัว

6. ตรวจหาแหล่งบริการสาธารณสุข ที่จะช่วยสนับสนุนการปรับพฤติกรรม และแบบแผนการดำเนินชีวิตที่เปลี่ยนไป

7. ให้ความรู้แก่ครอบครัวเพื่อสนับสนุนการรักษาและการเปลี่ยนแปลงในการดำเนินชีวิต

8. ประเมินการปรับตัวที่เปลี่ยนไปและการพักผ่อน และการหันเหด้านกิจกรรมที่จะช่วยปรับกิจกรรมหลังจากจำหน่ายผู้ป่วย

9. สอนผู้ป่วย และครอบครัวถึงอาการ และอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน เช่น การเพิ่มน้ำในช่องท้อง น้ำหนักตัว การบวม การมีไข้ การมีเลือดออกในอุจจาระและปัสสาวะ การอาเจียน การสับสน การ สั่น การเปลี่ยนแปลงในบุคลิกส่วนตัวและพฤติกรรม

10. กระตุ้นให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก เพื่อช่วยลดความวิตกกังวลเกี่ยวกับแบบแผนการดำเนินชีวิตที่เปลี่ยนไป การลดคุณค่าของชีวิตหรือปัญหาเกี่ยวกับการปรับบทบาท

11. แนะนำการพักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อรักษาไว้ซึ่งหน้าที่ของตับ เช่น นอนพักอย่างน้อยวันละ 6-8 ชั่วโมง

การพยาบาลต่อเนื่อง

การพยากรณ์ผู้ป่วยตับแข็งไม่ดี ร้อยละ 50 ของผู้ป่วย จะมีภาวะแทรกซ้อนภายใน 5 ปี ระหว่างร้อยละ 70-90 จะเสียชีวิตภายใน 5ปี หลังจากมีน้ำในช่องท้อง และร้อยละ 75-90 ของผู้ป่วยที่มีการตกเลือดจากเส้นเลือด ที่หลอดอาหารโป่งพองจะเสียชีวิตใน 5 ปี การรอดชีวิตจะขึ้นอยู่กับการรักษาและการหลีกเลี่ยงสารที่เป็นพิษต่อตับโดยเฉพาะสุรา

การสอนผู้ป่วยและครอบครัวของผู้ป่วย โดยเน้นความสำคัญของแผนการรักษาผู้ป่วย และครอบครัวควรจะรู้อาการ และอาการแสดงที่มีแนวโน้มเกิดภาวะเแทรกซ้อนได้ ผู้ป่วยควรรีบมาพบแพทย์ ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น การเยี่ยมของพยาบาลสาธารณสุขจะช่วยติดตามความก้าวหน้าของโรคและตอบคำถามที่ผู้ป่วยและครอบครัวสงสัย พยาบาลจะต้องประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วย ให้การสนับสนุนช่วยเหลือปัญหาทางด้านร่างกายและอารมณ์แก่ผู้ป่วย และครอบครัว

โปรแกรมการเลิกสุรา จะช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวเผชิญกับปัญหาที่เกิดขึ้น และสามารถแก้ปัญหาได้ แต่ควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวรับการรักษาต่อ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะเลิกเหล้าได้

↑ กลับสู่ส่วนบนของหน้า