วัณโรคกระดูกสันหลังส่วนอกและส่วนเอว

(Tuberculosis of the Spine, Tuberculous Spondylitis, Pott’s Disease)

วัณโรคกระดูกสันหลังส่วนอกและเอว พบได้มากกว่าครึ่งของวัณโรคกระดูกและข้อทั้งหมด บริเวณที่พบบ่อยที่สุด คือกระดูกสันหลังส่วนอกอันล่าง และส่วนเอวอันบน

พยาธิวิทยา การติดเชื้อตั้งต้นที่ขอบหน้าของตัวกระดูกสันหลัง ใกล้ดิสค์ หรือหมอนกระดูกสันหลัง ตอนเริ่มต้นมักจะเป็นที่ตัวดิสค์เอง ความมากน้อยของการทำลายในแต่ละรายจะแตกต่างกัน ส่วนมากจะมีการทำลายดิสค์อันหนึ่งจนหมด กับตัวกระดูกสันหลังที่อยู่ติดกันจะถูกทำลายบางส่วน และการทำลายจะมากที่สุดทางด้านหน้า การทำลายอาจขยายไปยังกระดูกสันหลังหลายอัน โดยหนองเซาะไปใต้เอ็น ยาวด้านหนา (Anterior Longitudinal Ligament) หรือโรคอาจจะอยู่เฉพาะดิสค์อันเดียวโดยไม่เป็นที่กระดูก กระดูกสันหลังที่ถูกทำลายจะทรุดทางด้านหน้า ทำให้เกิดหลังค่อมเป็นมุม (Angular Kyphosis) ที่กระดูกสันหลังส่วนอกนี้มักเกิดหนองเสมอ หนองรวมอยู่รอบตัวกระดูกสันหลังเป็น ฝีรูปกระสวยข้างกระดูกสันหลัง (Fusiform Paraspinal Abscess) (รูปที่ 13.4ก.) หรือหนองเซาะออกข้างนอกมาอยู่ระหว่างกระดูกซี่โครง ที่พบได้น้อย คือ อาจแตกเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นเอ็มพัยอีม่าจากวัณโรค (Tuberculous Empyema) หนองจากส่วนเอวเซาะลงล่างหลังแผ่นพังผืดของกล้ามเนื้อโซแอส และเข้าไปอยู่หลังแผ่นพังผืดอิลิอาคัส คลำก้อนหนองได้ที่แอ่งอุ้งเชิงกราน(iliac Fossa) ซึ่งเรียกว่า ฝีโซแอส (psoas Abscess) และบางครั้งหนองนี้เซาะไปด้านหลัง หรือไปที่โคนขาก็ได้

นอกจากนี้ หนองหรือก้อนเนื้อเยื่อแกรนูเลชั่นที่ยื่นเข้าไปในช่อง สันหลัง อาจกดเบียดไขสันหลัง หรือเส้นประสาท ในรายที่หลังค่อมมาก และเป็นอยู่นานแล้วนั้น บริเวณที่เกิดการผิดรูปอาจมีสันกระดูกกดเบียดไขสันหลังได้

ลักษณะทางคลินิค ในบ้านเรา โรคนี้พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ มักมีอาการอย่างเดียว หรือหลายอย่าง คือ

1. ปวดบริเวณหลัง

2. หลังแข็ง

3. เห็นการผิดรูปที่หลัง

4. มีการบวมเฉพาะที่ (ฝี)

5. ขาไม่มีกำลัง ซึ่งแสดงว่าไขสันหลังถูกกดเบียด

การตรวจมักพบว่า คนไข้ท่าทางขี้โรค อาจเห็นหรือคลำได้หลังค่อมเป็นมุม คลำแรงๆ พบมีการกดเจ็บเฉพาะที่ หรือเคาะบนกระดูกสันหลังที่เป็นโรคนี้จะเจ็บ การเคลื่อนไหวกระดูกสันหลังทำได้จำกัดในทุกทางและเมื่อขืนทำจะเกิดกล้ามเนื้อหลังแข็งเกร็ง เพื่อป้องกันการเคลื่อนไหว อาจพบหนอง (ฝี) ที่ผนังทรวงอก หรือที่สีข้าง ที่แอ่งอุ้งเชิงกรานหรือที่โคนขาส่วนบน อาจพบอาการแสดงของการกดเบียดไขสันหลัง (Pott’s Paraplegia) หรือการกดรากประสาท นอกจากนี้มักพบวัณโรคที่อวัยวะอื่น การตรวจทางรังสีนั้น อาการแสดงแรกเริ่มก่อนอย่างอื่น คือ ดิสค์แคบ และออสตีโอพอโรซิสของกระดูกสันหลังบริเวณที่เป็นโรค ต่อมามีการทำลายกระดูกที่ขอบหน้าของตัวกระดูกสันหลังอันเดียวหรือหลายอัน ทำให้ตัวกระดูกสันหลังทรุดทางด้านหน้า และส่วนนี้มีการผิดรูปแบบลิ่มเกิดขึ้น (รูปที่13.4 ข.) มักจะเห็นเงาหนองเสมอ คือที่ส่วนอกจะเห็นเงารูปกระสวยข้างกระดูกสันหลัง (รูปที่ 13.4 ก.) ที่ส่วนเอวขอบโซแอสจะโป่งไปด้านข้างใดข้างหนึ่ง ในระยะที่มีการหาย จะพบมีกระดูกเกิดขึ้นตรงบริเวณที่มีการทำลาย จนทึบเหมือนปรกติ ที่บริเวณฝีอาจมีแคลเซียมเข้ามาเกาะ การตรวจพิเศษ พบอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเพิ่มในระยะเฉียบพลัน การทดสอบทูเบอร์คูลินให้ผลบวก บางครั้งพบเชื้อวัณโรคจากหนอง

การวินิจฉัยโรค ภาวะนี้จะต้องแยกจาก

(1) สาเหตุอื่นของการปวดหลังที่มีการทำลายกระดูกเฉพาะที่ หรือ หลังค่อม เช่น กระดูกสันหลังอักเสบเป็นหนอง แองคิย์โลซิง สปอนดิย์- ไลติส เนื้องอกกระดูกสันหลัง ออสตีโอคอนไดรติส กระดูกสันหสังหักแบบคอมเพรสชั้นเก่าๆ

(2) สาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้ไขสันหลัง และคอดา อีไควนาเสียหน้าที่ไป เช่น ดิสค์กระดูกสันหลังยื่น เนื้องอกไขสันหลัง

สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยโรคคือ ประวัติของการใกล้ชิดกับคนเป็นวัณโรค หรือเคยติดเชื้อวัณโรคมาก่อน การเคลื่อนไหวกระดูกสันหลังทำ ได้จำกัดในทุกทาง โดยกล้ามเนื้อหดเกร็งป้องกัน การพบหนอง ลักษณะการเปลี่ยนแปลงทางรังสี รวมทั้งการทำลายดิสค์ ซึ่งจะไม่พบการทำลายดิสค์ในเนื้องอก และมีการทำลายดิสค์ไม่มากในออสตีโอคอนไดรติส นอกจากนี้มีการเพิ่มอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง

พยากรณ์โรค ตั้งแต่มียารักษาวัณโรค อัตราตายของวัณโรคกระดูกและข้อ ได้ลดลง และในรายที่เพิ่งเริ่มเป็นโรคนี้ จะหายได้ ถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง

การรักษา ถ้าคนไข้วัณโรคกระดูกสันหลัง เป็นวัณโรคที่อวัยวะอื่นด้วย จะต้องรักษาวัณโรคที่อวัยวะนั้นด้วย การรักษาโดยใช้ยาต้านวัณโรค ให้คนไข้พักผ่อน อาหารดี รวมทั้งการรักษาเฉพาะที่ คือ ที่กระดูกสันหลัง โดยเข้าเฝือกลำตัว (Body Jacket) หลังจากการรักษาดังกล่าวครบ 2-4 สัปดาห์แล้วใช้การรักษาทางศัลยกรรมโดยผ่าเปิดเข้าไปที่ตัวกระดูกสันหลัง เอาหนอง เศษกระดูกที่ตาย และขูดกระดูกที่เป็นโรคออก และใส่กราฟท์ กระดูกจากซี่โครงหรือสันอิลิแอคเข้าไปแทน เพื่อเชื่อมให้ตัวกระดูกสันหลัง ส่วนนั้นแข็งติดกัน (Anterior Interbody Fusion) ทำให้หายจากวัณโรคได้ ซึ่งอาจกินเวลาหลายเดือน

ภาวะแทรกซ้อนของวัณโรคกระดูกสันหลัง ที่ร้ายแรงที่สุด คืออัมพาตของขาและส่วนล่างของลำตัว (Pott’s Paraplegia) ซึ่งอาจเกิดขึ้นตอนเริ่มเป็นโรคหรือตอนหลังอัมพาตเกิดตอนแรกเริ่มนั้นเป็นตอนที่โรคลุกลาม โดยการกดเบียดจากนอกเยื่อหุ้มไขสันหลัง (Dura) โดยหนอง เศษกระดูก และดิสค์ที่ตาย หรือโดยเนื้อเยื่อแกรนูเลชั่นกดที่ไขสันหลังโดยตรง ทำให้พยากรณ์โรคเลว อัมพาตที่เกิดในระยะหลังซึ่งโรคหายแล้วนั้น มีสาเหตุจากสันกระดูกที่ค่อยๆ เกิดขึ้นยื่นเข้าไปในช่องสันหลัง หรือเกิดไฟโบรซิส จากเนื้อเยื่อแกรนูเลชั่นมาก มัยอีโลกราฟีย์จะช่วยในการแยกระหว่าง อัมพาตจากการกดเบียด ซึ่งแก้ได้โดยศัลยกรรม กับอัมพาตที่เนื่องจากโรคลามเข้าไปที่เยื่อหุ้มไขสันหลังและไขสันหลัง