นิ่วในทางเดินปัสสาวะ หมายถึงนิ่วที่เกิดในไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ เป็นโรคที่พบได้มากโรคหนึ่ง พบมากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคเหนือของประเทศ และเป็นสาเหตุสำคัญของการติดเชื้อ และการอุดกั้นทางเดินนํ้าปัสสาวะ นิ่วที่ไม่อุดกั้นทางเดินนํ้าปัสสาวะมักไม่ทำให้เกิดปัญหาในเรื่องของความเจ็บปวดและการติดเชื้อ แต่ถ้านิ่วไปขัดขวางการไหลของนํ้าปัสสาวะจะทำให้เกิดการคั่งค้างของนํ้าปัสสาวะ เกิดภาวะติดเชื้อ มีผลต่อการทำงาน ของไต ทำให้ไตสูญเสียหน้าที่ในการทำงาน เกิดภาวะไตวายได้ นิ่วที่เกิดขึ้น และได้รับการรักษาไปแล้ว อาจเกิดเป็นซ้ำได้อีก
อุบัติการณ์และระบาดวิทยา
ในประเทศไทยนิ่วในทางเดินปัสสาวะมีมาก ประชาชนในชนบทนอกๆ ของภาคตะวันออกเฉียงเหนือส่วนใหญ่ยากจน พบว่าเป็นนิ่วในทางเดินปัสสาวะกันมาก ซึ่งอธิบายได้ว่ามีปัจจัยส่งเสริมทำให้เกิดเป็นนิ่วหลายอย่าง เช่น อากาศร้อน น้ำและอาหารไม่สมบูรณ์ เด็กที่พบเป็นนิ่วในภาคดังกล่าวมักมีร่างกายไม่เติบโตสมวัย เป็นการสนับสนุนเรื่องการขาดอาหาร ตรงข้ามกับประเทศที่มีความมั่งคั่งสมบูรณ์ มักไม่พบเด็กที่เป็นนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งน่าจะเป็นเพราะมีความเหมาะสมและสมบูรณ์ในเรื่องอาหาร นิ่วพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง พบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก เด็กเป็นนิ่วในกระเพาะปัสสาวะมากกว่าในไต
นิ่วในไต ชาย : หญิง = 3:2
นิ่วในท่อไต ชาย : หญิง = 2:1
พยาธิสรีรวิทยา
พยาธิสภาพของการเกิดนิ่วเชื่อว่า เกิดเนื่องจากปัสสาวะมีความเข้มข้น และตกตะกอนมาก (Hypersaturation) โดยเฉพาะตะกอนของเกลือแร่ที่เป็นส่วนประกอบของนิ่ว แล้วจะค่อยๆ พอกตัวขึ้นทีละน้อยจนเกิดเป็นนิ่วโตขึ้น เชื่อกันว่าการค่อยๆ พอกตัวของเกลือแร่เหล่านี้ต้อง อาศัยปัจจัยอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น สภาวะที่มีการคั่งค้างของน้ำปัสสาวะ หรือเวลาที่น้ำปัสสาวะ ไหลผ่านไปช้ามาก (Prolonged Transit-Time) สภาวะที่มีกรด หรือเกลือยูริคสูงในน้ำปัสสาวะ ก็เป็นปัจจัยเอื้ออำนวยให้มีการพอกตัวของก้อนนิ่ว
ก้อนนิ่วที่เกิดขึ้นเมื่อมีขนาดโตพอจะอุดกั้นตรงบริเวณใดก็ได้ ตลอดทางเดินของน้ำปัสสาวะที่เป็นที่แคบ นับตั้งแต่กรวยไต ท่อไต คอของกระเพาะปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้น เนื่องมาจากมีการคั่งของน้ำปัสสาวะ แล้วตามด้วยการอักเสบติดเชื้อผลจากการอักเสบติดเชื้อทำให้
1. เกิดเนื้อเยื่อแผลเป็น (Fibrotic tissue)
2. เกิดชิ้นเนื้อตาย (Necrotic tissue)
3. มีเลือดออก เกิดแข็งตัวเป็นก้อนเลือด
ภาวะต่างๆ ดังกล่าวอาจเกิดเพียงอย่างเดียวหรือเกิดรวมกันก็ได้ อาการของสภาวะอุดกั้นทางเดินนํ้าปัสสาวะจำแนกได้ตามตำแหน่งที่อุดกั้น เช่น ถ้าเป็นที่กระเพาะปัสสาวะ ก็จะมีอาการปัสสาวะขัดจนถึงปัสสาวะไม่ออกและอาจร่วมกับอาการที่มีการติดเชื้อ อักเสบคือ ปัสสาวะบ่อย น้ำปัสสาวะสีขุ่น และปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะ หรือถ้ามีการอุดกั้นที่ท่อไตก็อาจมีอาการปวดอย่างรุนแรงแบบบีบรัดเนื่องจากการหดตัวของท่อไตเพื่อบีบเอาก้อนนิ่วออก
การเกิดนิ่ว
นิ่วของระบบทางเดินปัสสาวะเกิดโดยการรวมตัวของผลึก สารประกอบที่มีอยู่ในน้ำปัสสาวะเป็นเกลือฟอสเฟต หรือคาร์บอเนตของแคลเซียม แมกนีเซียม หรือแอมโมเนีย กรดยูริค โซเดียม แอซิค ยูเรต แคลเซียมออกซาเลต ซีสทีน แซนทีน ตามปกตินํ้าปัสสาวะสามารถละลายสารตกผลึก (Crystalloid) เหล่านี้ไว้ได้มากถึงจุดเกินอิ่มตัว (Supersaturated solution) เพราะในปัสสาวะมีสารป้องกันการตกตะกอน (Protective colloid) เช่น มิวซิน และกลัยโคเจน ถ้ามีความไม่สมดุล ก็จะมีการตกตะกอนเกาะรวมตัวกันเป็นก้อนนิ่ว
ส่วนประกอบของนิ่ว
นิ่วปัสสาวะที่มีส่วนประกอบเป็นสารตกผลึกเพียงชนิดเดียว เช่น กรดยูริค แคลเซียม ออกซาเลต ซีสทีน แซนทีน คาร์บอเนต หรือฟอสเฟต เป็นต้น มักเป็นเพียงก้อนเล็กๆ แต่นิ่วส่วนมากเป็นสารผสม เพราะมีการเปลี่ยนแปลงในทางเคมีอยู่เสมอ จึงมักเห็นนิ่วประกอบเป็นชั้นๆ ของสารตกผลึกต่างชนิด ในเวลาที่มีการติดเชื้อที่สลายยูเรียทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง ก้อนนิ่วซึ่งเดิมอาจเป็นชนิดใดก็ได้จะถูกพอกโตขึ้นอย่างรวดเร็วโดยฟอสเฟต
ลักษณะของนิ่วต่างๆ ที่พบ ได้แก่
1. นิ่วแคลเซียม ฟอสเฟต มักมีแอมโมเนียมฟอสเฟต และแมกนีเซียมฟอสเฟตร่วมอยู่ด้วย เกิดในปัสสาวะที่เป็นด่าง ค่อนข้างอ่อนยุ่ย แต่บางครั้งแข็งสีขาว เหลือง หรือน้ำตาล รูปร่างกลมเล็กเกลี้ยง แต่อาจโตมีขนาดใหญ่กว่านิ่วชนิดอื่น อาจมีรูปร่างเป็นกิ่งเหมือนเขากวาง (staghom) เมื่อโตเต็มกรวยไตและกรวยไตน้อย เห็นในภาพรังสีได้ชัดเจน และมักเป็นวงซ้อนๆ กัน (Laminated)
2. นิ่วแคลเซียม คาร์บอเนต มีน้อย สีขาว หรือสีนํ้าตาล (เพราะเคลือบด้วยเลือดเก่าๆ ) แข็งขนาดแท่งช๊อล์ค เห็นได้ในภาพรังสีเช่นกัน
3. นิ่วแคลเซียม ออกซาเลต (Jack Stone) รูปร่างกลม ขรุขระ สีน้ำตาล แข็งมาก ขนาดไม่ใหญ่โตนัก เกิดในปัสสาวะที่เป็นกรดอ่อน เป็นกลางหรือเป็นด่างอ่อนๆ เห็นชัดในภาพรังสีเป็นหนามแผ่รัศมีออกมา
4. นิ่วกรดยูริค อาจเป็นผลึกบริสุทธิ์ของกรดยูริค หรือเป็นเกลือยูเรต ของแอมโมเนียม โซเดียม หรือโปแตสเซียม เกิดในปัสสาวะที่เป็นกรด อาจเป็นเม็ดกลมเกลี้ยงสีเหลืองปนน้ำตาล หรือเป็นหนามขรุขระค่อนข้างแข็งมักเป็นก้อนเล็กๆ อาจมีหลายเม็ด นิ่วเกลือยูเรตหรือนิ่วที่เป็นกรดยูริคบริสุทธิ์จะไม่เห็นในภาพรังสี แต่ถ้ามีเกลือออกซาเลต และเกลือฟอสเฟตเกาะอยู่ ก็จะเห็นได้ในภาพรังสีเป็นเงาจางๆ
5. นิ่วซีสทีน มักเป็นกับไตทั้ง 2 ข้าง ในปัสสาวะที่เป็นกรด ก้อนนิ่วมีลักษณะเป็นเหลี่ยมผิวเรียบเป็นมัน สีเหลืองปนนํ้าตาล มักเป็นก้อนเล็กๆ หลายก้อน แต่อาจโตใหญ่เป็นรูปเขากวางซึ่งเห็นได้ในภาพรังสี
6. นิ่วแซนทีน มีน้อย เกิดในปัสสาวะที่เป็นกรด มักพบในกระเพาะปัสสาวะที่มีสีนํ้าตาลอ่อน แข็ง เรียบ ก้อนเล็ก ไม่เห็นในภาพรังสี
สาเหตุ
สาเหตุที่แท้จริงของการเกิดนิ่ว ยังไม่ทราบแน่นอน แต่มีปัจจัยช่วยส่งเสริมทำให้เกิดได้หลายอย่าง ซึ่งมักเกิดจากหลายๆ เหตุรวมกัน คือ
1. การมีปัสสาวะขังอยู่ (Stasis) ทำให้ปัสสาวะไหลออกไม่ปกติ อาจเป็นผลของการอุดกั้นเนื่องจากประสาทที่ควบคุม หรือจากการนอนอยู่กับที่เป็นเวลานานๆ ทำให้เกลือในปัสสาวะตกตะกอนและรวมตัวเป็นก้อน และยังเกิดการละลายแคลเซียมจากกระดูกออกมา ทำให้มีแคลเซียมในปัสสาวะมากผิดปกติ มีโอกาสตกตะกอนเป็นนิ่วมากขึ้น
2. การติดเชื้อ ทำให้มีการอักเสบ และเกิดเป็นแผลที่เยื่อบุผิวของทางเดินปัสสาวะ ทำให้มีผิวไม่ราบเรียบ ผลึกมีโอกาสเกาะรวมตัวเป็นก้อนนิ่วได้ นอกจากนี้แบคทีเรียบางชนิด เป็นจุลินทรีย์ที่ย่อยยูเรียได้ทำให้เกิดเป็นแอมโมเนีย จนทำให้ปัสสาวะเป็นด่างพวกเกลือฟอสเฟต หรือคาร์บอเนตของแคลเซียม แมกนีเซียม และแอมโมเนียมจะตกตะกอนในด่างจึงมีโอกาสเกิดนิ่วได้
3. ปัสสาวะเข้มข้นขึ้น ปัสสาวะที่เข้มข้น เพราะมีเกลือชนิดหนึ่งชนิดใดมากเกินไป ก็มีโอกาสตกตะกอนเกิดเป็นนิ่วได้ เมื่อมีเหตุอื่นเสริมช่วยอยู่ด้วย สาเหตุที่ทำให้นํ้าปัสสาวะเข้มข้น ได้แก่
3.1 ดื่มน้ำน้อยเกินไป
3.2 เสียน้ำไปทางอื่น เช่น เหงื่อออกมากเนื่องจากอากาศร้อน หรือใช้กำลังกายมากเสียน้ำทางการอาเจียนหรือท้องเดิน
3.3 การกินอาหารบางอย่างมากเกินไป เช่น ดื่มนํ้านมมากทำให้มีแคลเซียมในปัสสาวะมาก กินอาหารเนื้อโดยเฉพาะพวกเครื่องในทำให้มีกรดยูริคในปัสสาวะมาก ผัก หรือผลไม้บางอย่างทำให้มีออกซาเลตมากในปัสสาวะ อาหารที่ขาดวิตามินบี 6 ทำให้มีออกซาเลต มากในปัสสาวะ เป็นต้น
3.4 ต่อมพาราธัยรอยด์ทำงานมากเกินไป ทำให้มีแคลเซียมมากในปัสสาวะ (Hypercalciuria) และมีฟอสเฟตมากในปัสสาวะ (Hyperphosphaturia)
3.5 เก๊าท์ หรือในโรคที่ทำให้มีการสลายโปรตีนมาก และอย่างรวดเร็ว เช่น ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว ภาวะเม็ดเลือดมากผิดปกติ (Polycythemia) หรือมะเร็ง ในขณะที่ได้รับการรักษาจะมีกรดยูริคในเลือดและปัสสาวะมาก
4. ภาวะพร่องวิตามินเอ ภาวะนี้มักเกิดเป็นในหมู่คนที่ยากจนขัดสนเรื่องอาหาร การขาดวิตามินเอ ทำให้มีการลอกหลุดของเยื่อบุผิว เป็นโอกาสให้มีการรวมตัวของพวกผลึกต่างๆ
5. การเปลี่ยนแปลงในภาวะกรด-ด่างของปัสสาวะ เกลือบางอย่างละลายได้ดีในน้ำปัสสาวะที่เป็นกรด เช่น เกลือฟอสเฟตหรือคาร์บอเนตของแคลเซียม แมกนีเซียม และแอมโมเนียม ถ้าปัสสาวะเป็นด่าง เกลือเหล่านี้จะตกตะกอนมีโอกาสเกิดนิ่วได้ ตรงกันข้ามกับกรดยูริค ซีสทีน แซนทีน และออกซาเลตละลายตัวได้ดีในด่าง และตกตะกอนในกรด อาหาร ผัก ผลไม้ ทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง อาหารเนื้อทำให้ปัสสาวะเป็นกรด ยารับประทานที่มีฤทธิ์เป็นด่างใช้ในการรักษาโรคแผลในกระเพาะ การติดเชื้อแบคทีเรียที่แยกย่อยยูเรีย ทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง
6. สิ่งแปลกปลอมจะโดยการนำใส่เข้าไป เช่น การสวนท่อปัสสาวะค้างไว้ ลิ่มเลือด ก้อนหนอง ชิ้นเนื้อตาย กลุ่มก้อนแบคทีเรียที่เกิดจากการติดเชื้อจะเป็นแกนกลางทำให้เกิดการตกตะกอนและจับก้อนเป็นนิ่วได้
7. เพศ พบว่าผู้ชายเป็นนิ่วในกระเพาะปัสสาวะได้บ่อยกว่าผู้หญิงเพราะผู้ชายมีโอกาสเกิดการอุดกั้นที่ส่วนคอของกระเพาะปัสสาวะ หรือที่ท่อปัสสาวะมากกว่า และทางเดินปัสสาวะ ช่วงล่างยาวกว่า จากที่พบนิ่วในไต ชายต่อหญิง 3:2 นิ่วในท่อไตชายต่อหญิง 2:1
8. อายุ ในเมืองเราเด็กเป็นนิ่วในกระเพาะอาหารปัสสาวะมากกว่าในไต และผู้ใหญ่เป็นนิ่วในไตมากกว่าเด็ก
9. ขาดสารออร์โธฟอสเฟต (Orthophosphate deficiency) จากการทดลองพบว่า เมื่อให้ผู้ป่วยรับประทานจะทำให้ลดการขับถ่ายแคลเซียมในน้ำปัสสาวะ ลดการขับถ่ายกรดออกซาลิคและกรดยูริคในน้ำปัสสาวะ เพิ่มการขับถ่ายกรดซิตริคในน้ำปัสสาวะเพิ่มความเป็นกรด ด่าง ฉะนั้นการที่ร่างกายขาดสารออร์โธฟอสเฟต จึงทำให้เกิดนิ่วได้
ที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ เป็นเพียงเหตุช่วยส่งเสริมให้เกิดนิ่วไม่ใช่ต้นเหตุดังตัวอย่าง คนที่มีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะหรือมีการติดเชื้อไม่จำเป็นต้องเกิดเป็นนิ่วทุกราย
ชนิดของนิ่ว
โดยทั่วไปจำแนกชนิดของนิ่วออกเป็น 3 อย่าง คือ
นิ่วชนิดที่ 1 มักพบภายในเนื้อไตหรือติดกับเนื้อไต โดยไม่มีอาการแสดงที่ผิดปกติแต่อย่างใด (Silent stone)
นิ่วชนิดที่ 2 เป็นนิ่วที่ไม่สัมผัสกับผนังกระเพาะปัสสาวะ (Free stone) ถ้ามีการระคายเคืองหรือบาดเจ็บเกิดขึ้นที่ใดก็จะมีอาการปวด เนื่องจากกล้ามเนื้อบีบตัว ดันให้นิ่วหลุดออก
นิ่วชนิดที่ 3 เป็นนิ่วชนิดไม่เคลื่อนที่มักมีขนาดใหญ่อยู่บริเวณกรวยไต มีรูปร่างตามลักษณะของกรวยไตน้อย คล้ายเขากวาง (staghorn stone)
การจำแนกนิ่ว
นิ่วอาจเกิดขึ้นที่ส่วนหนึ่งส่วนใดของทางเดินปัสสาวะได้ ที่พบบ่อยคือ
1. นิ่วในไต (Renal Stone)
2. นิ่วในท่อไต (Ureteric Stone)
3. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (Vesical stone)
4. นิ่วในท่อปัสสาวะ (Urethral Stone)