นิ่วนํ้าดี (Gall Stone)

บางคนจะใช้คำว่า Cholelithiasis หมายถึง การเกิดก้อนหิน ก้อนแคลเซี่ยม (Calculi) ในถุงน้ำดี สำหรับ Choledocholithiasis หมายถึง การมีก้อนแคลเซี่ยมในท่อทางเดินน้ำดี (Common Bile Duct) ดังรูปที่ 2.1

อุบัติการณ์

ประชากรชาวสหรัฐอเมริกาประมาณ 20 ล้านคนเป็นนิ่วน้ำดี ในแต่ละปีมีผู้ป่วยเพิ่ม 1 ล้านคน และผู้ป่วย 6,000 คน ตายจากภาวะที่มีนิ่วนํ้าดีเป็นส่วนเกี่ยวข้อง อย่างไรก็ตามพบนิ่วน้ำดีเพิ่มขึ้นในชาวอเมริกาเหนือ พบน้อยในชาวตะวันออกและชนพื้นเมืองของอัฟริกาแต่พบเป็น 3 เท่า ในสวีเดน ชนพื้นเมืองของอเมริกามีแนวโน้มการเกิดโรคสูงขึ้นก่อนอายุ 50 ปี หญิงมีอัตราการตายสูงกว่าชาย อย่างไรก็ตามชายและหญิงมีอัตราการเกิดนิ่วนํ้าดีเหมือนกัน

จากการศึกษานิ่วทางเดินนํ้าดีของคนไทยมาในระยะ 30 ปี ที่ผ่านมานั้น พบว่ามีนิ่วน้ำดีอยู่ร้อยละ 5 ต่างกันสถิติของยุโรป และสหรัฐอเมริกาพบว่ามีอุบัติการสูงกว่า คือ อยู่ระหว่าง 10-35 จากรายงานของผู้ป่วยโรงพยาบาลศิริราชพบในเพศหญิงมากกว่าชาย 1.5 : 1 อายุใกล้เคียงกับทางซีกโลกตะวันตก คือ โดยเฉลี่ยนิ่วนํ้าดีพบมากที่สุดในช่วงอายุ 40-60 ปี นํ้าหนักตัวพบมากที่สุดในผู้ที่มีน้ำหนักตัวระหว่าง 40-60 กิโลกรัม ร้อยละ 62.3 ซึ่งนํ้าหนักตัวใกล้เคียงกับนํ้าหนักตัวโดยเฉลี่ยของคนไทยหรือสูงกว่าเล็กน้อย อาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล คือ ปวดท้องด้านขวาอย่างรุนแรง ร้อยละ 52.9 ถัดไปคือ อาการท้องอืด ท้องเฟ้อร้อยละ 31.3 และอาการดีซ่านร่วมด้วย ร้อยละ 31 ได้พบนิ่วนํ้าดีที่ไม่มีอาการเลย

สภาวะต่างๆ ที่มีแนวโน้มทำให้เกิดนิ่วน้ำดีมากขึ้น

1. เบาหวาน

2. หญิงตั้งครรภ์หลายๆ ครั้ง หญิงตั้งครรภ์[ดยเฉพาะระยะท้ายของการตั้งครรภ์ ขนาดของถุงน้ำดีจะใหญ่เกือบ 2 เท่า ของขนาดธรรมดา อาจจะเป็นผลจากการดูดซึมของน้ำในถุงน้ำดีลดลง และการบีบตัว (Tone) ของกล้ามเนื้อถุงนํ้าดีลดลงด้วย จากการมีระดับของโพรเจสเตอโรน (Progesterone) สูงขึ้น

3. ผ่าตัดเส้นประสาทวากัส (Vagotomy) เป็นผลให้มีการลดการเคลื่อนไหวของถุงนํ้าดี (Gallbladder motility) ถุงนํ้าดีจะขยายตัวมีการสะสมน้ำดีมากขึ้น

4. โรคและการผ่าตัดลำไส้ ซึ่งเป็นผลให้เกลือนํ้าดีหมดไป

5. การให้อาหารทางเส้นเลือดดำ (Parenteral nutrition) เป็นเวลานานซึ่งเป็นผลในการลดการเคลื่อนไหวของถุงนํ้าดี

6. โรคตับแข็ง มีความผิดปกติในคุณสมบัติของเกลือน้ำดี

7. ความผิดปกติเกี่ยวกับการทำลายของเม็ดเลือดแดงเรื้อรัง เช่น ธาลัสซีเมีย เป็นผลทำให้มีการเพิ่มของสารนํ้าดีมากขึ้น

นอกจากนี้พบในหญิงที่กินยาคุมกำเนิดจะมีนิ่วโคเลสเตอรอลบ่อย เพราะถุงน้ำมีโคเลสเตอรอลอิ่มตัวและมีการสร้างกรดนํ้าดีน้อยลง หญิงวัยหมดประจำเดือนได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือได้รับยาโคลฟิเแบรท (clofibrate) ซึ่งใช้รักษาภาวะที่มีไขมันในเลือดสูง มีแนวโน้มทำให้เกิดนิ่วน้ำดีสูง จึงมีคำกล่าวว่านิ่วนํ้าดีมักจะพบในหญิงท้วม หน้าตาดี อายุเกิน 40 ปีขึ้นไป และมีลูกมาก (Fair, Fat, Forty, Fertile, Female)

ส่วนประกอบและการเกิดนิ่ว (Composition and formation)

โดยทั่วๆ ไปนิ่วจะประกอบด้วยลักษณะใดลักษณะหนึ่ง ดังนี้

1. นิ่วน้ำดีจากโคเลสเตอรอล (Cholesterol stone)

พบได้เพียงร้อยละ 14 ของผู้ป่วยไทย มีสีซีด จนถึงสีเหลือง อาจโปร่งแสงเส้นผ่าศูนย์กลาง 1-5 เซนติเมตร เวลาผ่ากลางจะพบลักษณะเป็นชั้น (Laminated) ประกอบด้วยโคเลสเตอรอลเป็นส่วนใหญ่มากกว่าร้อยละ 75 กลไกการเกิดนิ่ว ชนิดโคเลสเตอรอลขึ้นอยู่กับสัดส่วนของส่วนประกอบน้ำดี น้ำดีมีส่วนประกอบที่สำคัญอยู่ 3 ตัวด้วยกัน กรดนํ้าดีซึ่งรวมกันกับกลัยซิ่น (Glycine) หรือ ทัวรีน (Taurine) ฟอสโฟไลปิค (Phospholipids) ซึ่งส่วนใหญ่แล้ว คือ เลซีทีน (Lecithine) และโคเลสเตอรอล กรดน้ำดีที่รวมตัวกันนั้นจะเป็นโมเลกุลที่ละลายอยู่ในน้ำ และมีคุณสมบัติเป็นตัวทำละลาย ซึ่งเมื่ออยู่ในนํ้าแล้ว จะรวมตัวกันเป็นกลุ่มก้อนเล็กๆ เรียกว่า มิเซลล์ (Micelles) เลซีทีน (Lecithine) จะไม่ละลายในนํ้าแต่จะละลายได้ในกรดน้ำดีโคเลสเตอรอล เป็นสารไขมันที่ไม่ละลายในน้ำเช่นกัน แต่ก็จะปะปนอยู่ในสารละลายนี้โดยการถูกอุ้มไว้ด้วยมิเซลล์ผสมของกรดน้ำดี และฟอสฟอไลปิค ซึ่งจะทำให้ โคเลสเตอรอลละลายอยู่ได้ สารทั้ง 3 ตัวนี้จะมีอัตราส่วนที่พอเหมาะกันโคเลสเตอรอลจึงจะละลายอยู่ได้ในรูปของมิเซลลาร์ ซูลูชั่น (Micellar Solution) แต่ถ้าส่วนประกอบของสารทั้งสามเปลี่ยนแปลงไป โคเลสเตอรอลอาจจะตกตะกอนลงมาเป็นมัยโครซีสตัล (Microcystal) เชื่อกันว่ามัยโครซีสตัลของโคเลสเตอรอลสามารถจะรวมตัวกันเป็นนิ่วได้ มีปัจจัยหลายอย่างที่จะทำให้มีความไม่สมดุลของสารเหล่านี้เกิดขึ้น เช่น

1.1 ความผิดปกติของขบวนการเผาผลาญสารอาหาร (Metabolism) ของโคเลสเตอรอล และเกลือนํ้าดี (Bile Salts)

1.1.1 มีโคเลสเตอรอลเพิ่มมากขึ้น นํ้าดีซึ่งอาจจะเกิดจากการสร้างเพิ่มขึ้นหรือว่ามีการเคลื่อนออกมาจากแหล่งเก็บมากขึ้น มักพบได้ บ่อยในผู้หญิงอ้วน มีบุตรหลายคน ในคนที่กินอาหารไขมันสูง

1.1.2 มีการรบกวนเกิดขึ้นในการไหลเวียนของทางเดินนํ้าดี (Enterohepatic cir culation) การเพิ่มและมีการสูญเสียของ

เกลือน้ำดี มีความผิดปกติในคุณสมบัติของเกลือนํ้าดีเกิดขึ้น เช่น ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็ง มีความโน้มเอียงที่จะทำให้มีนิ่วน้ำดีเกิดขึ้นได้

1.2 มีภาวะที่มีการอักเสบของถุงน้ำดี มีการเปลี่ยนแปลงในผนังของถุงน้ำดี ทำให้มีการดูดซึมของนํ้าเกลือนํ้าดีเพิ่มมากขึ้นหรือว่ามีมูก (Mucus) เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมีการคั่งของนํ้าดีที่เยื่อบุผิว (Mucosa) หลุดออกมาเกิดเป็นนิวเครียสของนิ่วทำให้แคลเซี่ยมตกตะกอนได้

1.3 มีสารนํ้าดี หรือบิลิรูบินอิสระ (Free Bilirubin) เพิ่มมากขึ้นในนํ้าดี เช่น ในผู้ป่วยที่มีการสลายตัวของเม็ดเลือดแดงมากอย่างผิดปกติในโรคเลือดบางอย่าง เช่น โรคธาลัส เซียเมีย และ สฟีโรโซโทซิส (Spherocytosis) เป็นต้น ผู้ป่วยมักมีอายุน้อย

2. นิ่วนํ้าดี (Pigment gallstone) หรือ แคลi4ยม บิลิรูเนท (Calcium bilirunate)

พบได้มากทางซีกโลกตะวันออก ประเทศไทยพบนิ่วชนิดนี้ถึงร้อยละ 80 นิ่วชนิดนี้มีขนาดเล็กสีนํ้าตาล หรือดำมีลักษณะยุ่ยแตกง่ายมักทึบแสงนิ่วชนิดนี้มีความแตกต่างจากนิ่วนํ้าดีจากโคเลสเตอรอล (Cholesteral gall stone) หลายอย่าง ส่วนประกอบที่สำคัญ ร้อยละ 40-60 เป็นบิลิรูบิน (Calcium bilirubin and unconjugated bilirubin) นอกนั้นเป็นโคเลสเตอรอลร้อยละ 3-25 และอื่นๆ มักพบในท่อน้ำดีร่วม (Common bile duct) สิ่งที่เกื้อกูลต่อการเกิดของนิ่วชนิดนี้มีหลายประการด้วยกัน เช่น การสลายตัวของเม็ดเลือดแดงมากๆ ทำให้มีบิลิรูบินที่เป็นอิสระเกิดขึ้นในน้ำดีอย่างมากมาย และเนื่องจากบิลิรูบินที่เป็นอิสระ (Unconjugated bilirubin) นี้ไม่ละลายในนํ้า จึงมีโอกาสที่จะตกตะกอนได้ง่าย นอกจากนี้ยังมีการคั่งของนํ้าดี การติดเชื้อโดยเฉพาะ อีโคโล (Escherichia coli) และการได้รับอาหารไม่ถูกส่วนโดยเฉพาะคาร์โบไฮเดรตสูง ไขมันและโปรตีนตํ่าเป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่ทำให้นิ่วนํ้าดีเกิดขึ้นได้

3. นิ่วนํ้าดีผสม (Mixed gall stone)

อาจจะประกอบด้วยโคเลสเตอรอล และบิลิรูบิน หรืออย่างใดอย่างหนึ่งของสารเหล่านี้ ซึ่งอยู่รวมกันกับสารอื่นๆ เช่น แคลเซี่ยมคาร์บอนเนต, ฟอสเฟต, เกลือนํ้าดี

ผลการวิเคราะห์

ผลการวิเคราะห์ส่วนประกอบของนิ่วนํ้าดีในผู้ป่วยไทย พบว่ามีนิ่วโคเลสเตอรอล เพียงร้อยละ 14 อีกมากกว่าร้อยละ 80 เป็นนิ่วแคลเซี่ยม (Calcium Stone) ตรงกันข้ามกับนิ่วของชาวญี่ปุ่น หรือชาวตะวันตกมีลักษณะทึบแสง (Radiopaque stone) ถึงร้อยละ 45 นิ่วน้ำดีในตับ (Intrahepatic stone) น้อยกว่าร้อยละ 2 การรักษาโดยใช้ยาละลายนิ่ว (CDCA) หรือบดนิ่ว (ESWL) ไม่ได้ผลดี

สาเหตุของการเกิดนิ่วน้ำดี

สาเหตุของการเกิดโรคนิ่วน้ำดี ยังไม่เป็นที่เข้าใจกันมีทฤษฎีที่สนับสนุนหลายทฤษฎีด้วยกัน ทฤษฎีที่มีความเป็นไปได้ของการเกิดนิ่วนํ้าดี คือ (Luckmann J. and Creason,S.K.1 989: 1376)

1. มีการเปลี่ยนแปลงสัดส่วนของนํ้าดี จากการศึกษานิ่วโคเลสเตอรอล (Cholestoral) นํ้าดีจะมีโคเลสเตอรอลที่อิ่มตัวสูงแต่มีเกลือนํ้าดีน้อย ความเข้มแข็งของโคเลสเตอรอลในน้ำดีจะเพิ่มขึ้นตามอายุ มีการเปลี่ยนสัดส่วนของนํ้าดี อย่างไรก็ตามไม่สามารถอธิบายได้ว่าทำไมจึงเกิดการรวมตัวเป็นก้อนนิ่ว

2. การคั่งของน้ำดีในถุงน้ำดี การคั่งของนํ้าดีอาจจะทำให้เกิด

2.1 มีการเปลี่ยนแปลงของสัดส่วนนํ้าดี

2.2 น้ำดีจะประกอบด้วยโคเลสเตอรอลที่อิ่มตัว

2.3 บางส่วนของน้ำดีตกตะกอน

การคั่งของนํ้าดีเป็นผลมาจากการลดการบีบตัวของถุงน้ำดี และมีการหดเกร็งตัวของหูรูด ออดิ การให้อาหารทางเส้นเลือดดำ (Total parenteral nutrition : T P N) โดยไม่ได้รับอาหารทางปากเป็นเวลามากกว่า 1 เดือน รวมกับถุงนํ้าดีจะสร้างสิ่งที่เป็นลักษณะเป็นโคลน และเกิดเป็นนิ่วน้ำดี การขับนํ้าดีที่ค่อนข้างช้า (Deleyed emptying) ซึ่งมีความสัมพันธ์กับปัจจัยด้านฮอร์โมน ซึ่งอธิบายได้กับนิ่วนํ้าดีเกิดร่วมกับหญิงตั้งครรภ์

3. การติดเชื้อ เนื้อตายจากขบวนการอักเสบ สามารถรวมกันเป็นจุดกำเนิดให้นิ่วพอกพูนขึ้น เนื้อเยื่อที่ได้รับอันตรายอาจจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสัดส่วนของนํ้าดี โดยเพิ่มการดูดซึมกลับของเกลือน้ำดี และเลซิทีน (Lecithine) ชิ้นส่วนของเชื้อโรคอาจจะเป็นส่วนหนึ่งของ การเกิดนิ่วโดยการเปลี่ยนแปลงส่วนประกอบของนํ้าดี เช่น เชื้อเอ็สเธอริคเซีย (Escherichia Coli) จะสร้างเบต้า กลูโคโรนิเดส (ß- Glucuronidase) เปลี่ยนบิริลูบิน กลูโคโรนาย (Bilirubin glucuronide) ให้เป็นบิลิรูบินอิสระ (Free bilirubin) ซึ่งจะรวมกับแคลเซี่ยม (Calcium) เป็นแคลเซี่ยม บิลิรูเนต (Calcium bilirunate) ซึ่งไม่ละลายนํ้าทำให้เกิดนิวนํ้าดี (Pigment stone) และสเตรปโตคอคอส เฟคาลิส (Streptococcus faecalis) มีผลลดเกลือน้ำดี

พยาธิสภาพ

ผู้ป่วยถุงนํ้าดีอักเสบส่วนใหญ่จะพบว่ามีนิ่วเป็นสาเหตุ มีการอุดตันทางเดินนํ้าดีจากถุงนํ้าดี ถุงนํ้าดีจะอักเสบ บวม และขยายตัว ถุงน้ำดีที่ขยายตัวโตขึ้นเป็นสาเหตุให้มีการคั่งของเลือดดำและการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของเลือดของถุงนํ้าดี น้ำดีจะถูกกักอยู่ภายในถุงน้ำดี ทำให้เกิดการอักเสบ โดยทั่วไป (Cellular infiltration) การคั่งของน้ำดี ทำให้เกิดการอุดตันของเส้นเลือดเยื่อบุของถุงนํ้าดีจะตาย เชื้อโรคจะเจริญเติบโตขึ้นเองจากการขาดเลือดภายใน 2 – 3 วัน

การรักษา

การรักษานิ่วน้ำดีมี 3 อย่าง คือ

1. การรักษาด้วยยา

ถ้าไม่แสดงอาการให้ระวังอาการที่แสดงการอุดตัน สังเกตจากอาการคุกคามหรือการอุดตันเฉียบพลันควรได้รับการรักษา ถ้ามีอาการผู้ป่วยอาจต้องทำการผ่าตัดในโอกาสต่อมา (Elective Cholecystitis)

ในผู้ป่วยที่แสดงอาการ ให้ผู้ป่วยพักและใส่สายต่อจากจมูกถึงกระเพาะอาหาร และต่อเครื่องดูดที่ใช้แรงดูดตํ่า งดอาหารและนํ้าทางปากเพื่อให้ถุงนํ้าดีได้พักให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดำทดแทน เพื่อป้องกันการขาดน้ำจากการสูญเสียจากการระบายออกทางสายต่อจากจมูกถึงกระเพาะ ให้ยาแก้อาเจียน ถ้ามีปัญหาเรื่องการอาเจียน ให้ยาแก้ปวดและยาลดการเกร็ง (Antispasmotics) เพื่อลดอาการปวด

2. การรักษานิ่วนํ้าดีโดยไม่ผ่าตัด

การกำจัดนิ่วโดยวิธีนี้ อาจทำเริ่มแรกของการเจ็บป่วย หรือในระยะต่อมา ซึ่งกระทำได้โดย

2.1 การใช้ยาละลายนิ่ว จากการที่พบว่ามีความไม่สมดุลเกิดขึ้นในส่วนประกอบของน้ำดี อันได้แก่ โคเลสเตอรอล เลซิทีน และกรดน้ำดีของผู้ป่วยที่เกิดนิ่วนํ้าดีชนิดโคเลสเตอรอล ถ้าหากผู้ป่วยได้รับประทานกรดนํ้าดีโดยเฉพาะ เคโนดีอ๊อกซี คอลิคแอซิค (Cheno- deoxy Cholicacid : C D C A) สมดุลของส่วนประกอบทั้งสามของน้ำดีดังกล่าวแล้วจะเปลี่ยนจากนํ้าดีที่มีโคเลสเตอรอลอิ่มตัว (Cholesterol Supersaturated bile) มาเป็นนํ้าดีที่ด้อยไปด้วยโคเลสเตอรอล (Cholesterol Undersaturated bile) โคเลสเตอรอลที่ประกอบอยู่ในก้อนนิ่ว จะละลายมาอยู่ในนํ้าดีทำให้ขนาดของก้อนนิ่วเล็กลงจนหมดไป ผู้ป่วยที่จะรับการรักษานิ่วน้ำดีวิธีนี้ ควรมีเกณฑ์ต่างๆ ดังนี้

2.1.1 ถุงน้ำดียังทำหน้าที่ได้ดีอยู่

2.1.2 นิ่วต้องไม่ทึบต่อรังสีเอ็กซเรย์หมายความว่า ส่วนประกอบส่วนใหญ่ เป็นโคเลสเตอรอล ดังนั้น จะมีผู้ป่วยประมาณร้อยละ 10-20 เท่านั้นที่ได้รับเลือกการรักษาวิธีนี้

2.1.3 ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัด แต่ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด หรือเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด

2.1.4 ก้อนนิ่วควรเล็ก (เล็กกว่า 1.7 เซนติเมตร) ที่จะละลายได้ดี

2.1.5 หญิงที่สามารถมีบุตรได้ และคุมกำเนิดได้ดีพอ

2.1.6 ผู้ป่วยที่มีโรคตับไม่เหมาะที่จะใช้วิธีนี้

2.1.7 ผู้ป่วยจะต้องไม่มีอาการเจ็บปวดรุนแรง หรือว่ามีอาการเจ็บปวดอยู่บ่อยๆ

วิธีการใช้ยา

ให้ เคโนดีอ๊อกซี คอลิค แอซิล (Chenodeoxy cholic acid : C D C A) ขนาด 13-15 มิลลิกรัม / น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม จะทำให้น้ำดีกลายเป็นน้ำดีชนิดไม่อิ่มตัว แต่ในคนอ้วนขนาดของยาควรเพิ่มขึ้น (18-20 มิลลิกรัม) ระยะเวลาที่ใช้รักษาก็จะขึ้นอยู่กับขนาดของก้อนนิ่ว ถ้าขนาดนิ่วเล็กกว่า 1 เซนติเมตร ประมาณร้อยละ 70-80 ละลายภายใน 6 เดือน ถ้าก้อนนิ่วใหญ่ อาจจะต้องใช้เวลาถึง 3 ปี ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาวิธีนี้ ก้อนนิ่วจะละลายหมดไปแต่ยังคงต้องรับประทานกรดน้ำดี (C D C A) ต่อไปอีกหลายๆ ปี ถ้าหยุดยาก้อนนิ่วก็จะเกิดขึ้นอีกในอัตราที่ค่อนข้างสูง

การใช้เคโนดีอ๊อกซิ คอลิค ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ท้องเสีย เพราะต้องใช้ขนาดยาค่อนข้างสูง ในปัจจุบันได้มีการนำยูร์โซเคโนดีอ๊อกซี คอลิค แอซิค (Ursochenodeoxy cholic acid : U C D C A) ซึ่งเป็นกรดน้ำดี (Tertiary bile acid) ออกใช้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนได้ดี

2.2 การใช้คล้องเข้าไปตัด หรือคล้องเอานิ่วออก (Endoscopic retrograde Cholangiopancreatography : E R C P) นิ่วจะอยู่ในบริเวณทางเดินน้ำดี ผู้ป่วยต้องงดอาหารอย่างน้อยที่สุด 8 ชั่วโมงหลังจากพ่นคอให้ชาด้วย 2% ไลโดเคน (Lidocane) เพื่อป้องกันการ สำลัก แล้วให้ผู้ป่วยกลืนส่วนปลายของเอ็นโดสโคป (Endoscope) เข้าไป แพทย์จะสอดใส่ เอ็นโดสโคปเข้าไปในทางเดินน้ำดีร่วม อาจฉีดสารแล้วเอ็กซเรย์และทำการตัดเนื้อ (Papillotomy) หรือหูรูด (Sphincterotomy) ถ้ามีการขยายใหญ่ หรือใส่ตะกร้าที่ปลายเอ็นโดสโคป เพื่อคล้องนิ่วออก นิ่วจะหลุดเข้าส่วนของสำไส้เล็ก และขับออกมากับอุจจาระหรือติดออกมากับตะกร้าหรือ เปิดขยายทางเดินน้ำดีให้โตขึ้น นิ่วในท่อน้ำดีที่มีขนาดเท่ากับท่อน้ำดี หรือเล็กกว่ามีโอกาสหลุด ออกมาได้

2.3 การบดนิ่ว (Lithotripsy) หมายถึง การบดขยี้ หรือทำให้แตกโดยบดขยี้ ซึ่งมีอยู่ 2 วิธีการ คือ

2.3.1 การใช้กำลังเข้าไปในร่างกายผู้ป่วย (Intracorporeal) พลังที่ใช้ทั่วๆ ไปมาจาก 3 แหล่ง คือ อีเล็คโทรไฮโดรลิค (Electrohydrolic) เลเซอร์ (Laser) และอุลตราโซนิค (ultrasonic) มีบางแห่งเหมือนกันที่ใช้เครื่องมือสอดเข้าไปปั่นตัวนิ่วโดยตรงให้แตกออกคล้ายๆ กับเครื่องมือกรอฟัน วิธีนี้เรียกว่า Intracorporeal Lithotripsy หรือที่เรียกอีกอย่างว่า Percutane­ous cholecystolithotripsy

2.3.2 การใช้กำลังที่อยู่ภายนอกร่างกายผู้ป่วย (Extra Corporeal) โดยใช้พลังงานของกระแสคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonic shock wave) เรียกวิธีนี้ว่า การตีก้อนนิ่วให้แตกโดยการใช้พลังงานจากคลื่นเสียงความถี่สูงจากภายนอกร่างกาย (Extracorporeal shock wave lithotripsy : E S W L) เป็นวิธีที่เหมาะสมนิยมแพร่หลาย และจำเป็นต้องใช้ร่วมกับการใช้ยา ได้กำหนดข้อบ่งชี้ของผู้ป่วยในการบำบัดด้วยวิธี E S W L ดังนี้

1. เป็นนิ่วที่ไม่ทึบต่อรังสีเอ็กซ์ จะได้ผลการรักษาดีกว่า และถุงน้ำดียังทำหน้าที่เป็นปกติ

2. เป็นนิ่วที่มีอาการ

3. เป็นนิ่วก้อนเดียวที่มีขนาดโตไม่เกิน 30 มิลลิเมตร หรือแม้จะมีหลายก้อนก็ตามขนาดรวมทุกก้อนแล้วไม่เกิน 30 มิลลิเมตร

4. จะต้องสามารถใช้เครื่องอุลตร้าซาวนด์ตรวจสอบเห็นก้อนได้ชัดเจนและสามารถใช้เครื่อง E S W L เล็งเข้าที่ก้อนนิ่วได้

วิธีการ

ผู้ป่วยที่นิ่วน้ำดีที่ไม่ทึบต่อรังสีเอ็กซ์ หรือเป็นที่เข้าใจว่าเป็นนิ่วโคเลสเตอรอล ผู้ป่วยจะได้รับยาละลายนิ่ว เช่นกรดนํ้าดี (C D C A หรือ U C D C A) ก่อนการยิง 1-2 สัปดาห์ เพื่อที่จะให้แน่ใจว่าผู้ป่วยไม่แพ้ยา เพราะหลังจากยิงนิ่วแตกแล้วผู้ป่วยจะต้องกินยาต่อไปอีก 4-6 สัปดาห์ เพื่อให้นิ่วหมดโดยสมบูรณ์ การยิงอยู่ระหว่าง 3,000 – 3,500 ช็อคส์ (shocks) อาจสูงถึง 4,000 ช็อคส์ บางรายอาจต้องใช้ยากล่อมประสาทบ้าง

2.3.3 การตัดถุงน้ำดีที่มีก้อนนิ่วอยู่ออก โดยผ่านทางกล้องที่เจาะทะลุหน้าท้อง (Laparoscopic Cholecystectomy หรือ Coelioacopic cholecystectomy) เป็นวิวัฒนาการด้านศัลยกรรมของถุงน้ำดีใหม่ วัตถุประสงค์ในการทำวิธีนี้คือ หลีกเลี่ยงรอยแผลเป็นใหญ่ๆ เจ็บ ปวดแผลผ่าตัดในระยะเวลานั้น ใช้เวลาอยู่ในโรงพยาบาลน้อย สามารถกลับเข้าทำงานตามปกติจะได้เร็ว หลีกเลี่ยงการเสี่ยงต่อแผลแยกในคนอ้วน และลดค่าใช้จ่ายในการรักษา

ผลเสียจากหัตถการนี้ยังไม่ปรากฎเด่นชัด เครื่องมือสำหรับหัตถการนี้มีหลายบริษัทและกำลังปรับปรุงให้เหมาะสมยิ่งขึ้นเรื่อยๆ เทคนิคในการทำแตกต่างกันบ้างเล็กน้อยตามความถนัดของแพทย์แต่ละคน ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับยาสลบ และศัลยแพทย์ต้องมีประสบการณ์ในการผ่าตัดถุงน้ำดีมาแล้วเป็นอย่างดี

3. การรักษาด้วยการผ่าตัด

ทำการตัดเอาถุงนํ้าดีออก (Cholecystectomy) เป็นวิธีที่ใช้อยู่โดยตัดถุงน้ำดีออกไป ท่อซีสติค เส้นเลือดดำและเลือดแดงจะผูกไว้ใส่ แจคสัน แพรท เดรน (Jackson Pratt drain) หรือ เพนโรส เดรน (Penrose drain) ไว้ถ้ามีนิ่วในทางเดินนํ้าดีร่วมและมีอาการบวม ใส่ท่อระบายน้ำดี หรือท่อยางรูปตัวที (T Tube) เพื่อระบายน้ำดีจนการแสดงอาการบวมจะยุบลง ปลายสั้นของสายยางจะวางบริเวณท่อน้ำดีร่วม (Common bile duct) ปลายยาวจะทอดผ่านออกมาที่แผลผ่าตัดหน้าท้อง ดังรูปที่ 2.2

ปลายยาวต่อลงถุงมีระบบปิด (Closed drainage system) ซึ่งอาจอยู่ตํ่ากว่าระดับท่อร่วมนํ้าดี จะบันทึกจำนวนน้ำดี ถ้าออกมาจำนวนมากผู้ป่วยควรจะได้รับนํ้าดี โดยนำน้ำดีนั้นไปเก็บไว้ในตู้เย็น แล้วนำมาให้ผู้ป่วยทางสายจมูกต่อลงกระเพาะอาหาร เพื่อป้องกันการสะอิดสะเอียนของผู้ป่วย

ท่อยางรูปตัวที (T Tube) จะปิดสายไว้ 1-2 ชั่วโมงก่อนให้อาหาร และเปิดไว้ 1-2 ชั่วโมง หลังจากผู้ป่วยรับประทานอาหารแล้ว ที่ทำเช่นนี้เพื่อให้น้ำดีไหลจากตับลงสู่ลำไส้เล็ก (Duodenum) นํ้าดีจะช่วยย่อยอาหาร ผู้ป่วยอาจมีอาการไม่สบายขณะปิดสาย เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะเหลืองเข้ม หรืออุจจาระเป็นสีเทา ถ้ามีอาการควรจะปล่อยสายยาง และค่อยๆ เพิ่มการปิดสายยางถ้าผู้ป่วยทนได้

ประมาณ 7 วัน หลังจากนั้นแพทย์จะฉีดสารเข้าไปในท่อนํ้าดีร่วม (Cholangiogram) ศึกษาสภาพทั่วไป ท่อรูปตัวทีจะเอาออก 24 ชั่วโมงหลังทำคลอแลงจิโอแกรม (Cholangiogram) ถ้าอาการบวมยุบลงและทางเดินนํ้าดีปกติ สารทึบแสงจะถูกกำจัดออกภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าท่อ นํ้าดียังคงบวมและการระบายน้ำดีไม่สะดวก ผู้ป่วยจะออกจากโรงพยาบาลในขณะที่คาท่อรูปตัวทีผู้ป่วยจะได้รับการสอนในการดูแลท่อรูปตัวที และจะกลับมาพบแพทย์ตามนัด