ตับแข็ง (Cirrhosis) เป็นภาวะที่มีการเสื่อมของเซลล์ตับอย่างเรื้อรัง มีการสร้างผังผืด และเกิดปม (Nodule) กระจายอยู่ทั่วไป ผิวของตับจะขรุขระ โครงสร้างและหน้าที่ปกติเสียไป และจะมีความดันในเส้นเลือดปอร์ตัลสูง และตับวายในที่สุด
อุบัติการณ์
ตับแข็งเป็นโรคที่พบบ่อยโดยเฉพาะในชายพบได้มากกว่าหญิง อายุมากกว่า 50 ปี พบในผู้ที่ชอบดื่มสุรา อย่างไรก็ตามตับแข็งก็บังเกิดได้จากสาเหตุอื่นๆ อีก ชนิดของตับแข็ง แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ
1. แบ่งตามรูปร่างของเซลล์ (Morphologic classification)
2. แบ่งตามสาเหตุของโรค (Etiologic classification)
1. แบ่งตามรูปร่างของเซลล์ แบ่งได้ 3 ชนิดคือ
1.1 ไมโครนูดูลาร์ เซอโรชิส (Micronodular cirrhosis) พบได้บ่อยที่สุดในชาวตะวันตก และอาจจะเป็นสาเหตุการตายอันดับที่ 3 และ 4 ของประเทศอเมริกา (Beare P.G.and Judith, L Myers 1990 : 1626) ในชายมากกว่าหญิงสองเท่า สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากภาวะพร่องโภชนาการ โดยเฉพาะการได้รับอาหารโปรตีนไม่เพียงพอ พบบ่อยในผู้ติดสุราเรื้อรังพบได้ถึงร้อยละ 80 ของผู้ป่วยตับแข็ง นอกจากนี้พบในผู้ที่มีภยันตรายของตับ การติดเชื้อและความผิดปกติของการเผาผลาญ
ถ้าศึกษาลักษณะของเซลล์ จะมีลักษณะเป็นปมเล็กกระจายทั่วไปทุกกลีบของตับ มีชื่อ เรียกอีกหลายชนิด เช่น ปอร์ตัล เซอโรซิส (Portal Cirrhosis) เซลตัล เซอโรซิส (Septal cirrhosis) และเลียนเนค เซอโรซิส (Laennec’s cirrhosis)
1.2 แมโคร นูดูลาร์ เซอโรซิส (Macronodular cirrhosis) พบได้บ่อยที่สุดทั่วโลก เกิดจากสาเหตุของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ฝีในตับ ได้รับสารที่เป็นพิษต่อตับ เช่น สารเคมีจากโรงงานอุตสาหกรรม หรือการติดเชื้อ ลักษณะของเซลล์ตับจะมีปมขนาดไม่เท่ากัน ใหญ่บ้าง เล็กบ้าง มีชื่อเรียกอีกอย่างว่า โพสท์เนโครติค เซอโรซิส (Post necrotic cirrhosis)
1.3 แบบผสม (Mixed micro and macronudular cirrhosis) เป็นตับแข็งที่มีลักษณะเซลล์เป็นลักษณะผสม ส่วนใหญ่จะเกิดตามหลังมีการอุดตันทางเดินน้ำดีเป็นเวลานาน หรือมีการติดเชื้อจากถุงน้ำดีลุกลามเข้าไปในท่อน้ำดีเล็กๆ โดยผ่านทางน้ำดีของตับ อุบัติการณ์ของตับแข็งชนิดนี้พบได้น้อย พบในหญิงมากกว่าชาย อาจเรียกตับแข็งชนิดนี้ว่า อันดีเทอร์มีน ไทม์ (Undetermined type)
2. แบ่งตามสาเหตุ (Etiologic classification) แบ่งออกเป็น
ตับแข็งที่เกิดแต่กำเนิด (Genetic disorder) เช่น กาแลคโตซี่เมีย (galacto semia) กลัยโคเจน สโตเรก ดีซิส (glycogen storage disease) ภาวะพร่องแอนติเทปซิน (Antirypsindeficiency) โรควิลสัน (Wilson’s Disease) เป็นต้น
2.2 โพสท เฮ็พพะไททิส เซอโรซิส (Post hepatitis Cirrhosis) เกิดตามหลังการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ จากหลักฐานพบว่าผู้ที่มีแอนติเจนต่อไวรัสบี (HBsAg positive) ตลอดเวลาตั้งแต่ตับอักเสบจนกลายเป็นตับแข็ง และภายหลังการระบาดของตับอักเสบ เช่น ในเดนมาร์ค จะพบมีอุบัติการณ์ของตับแข็งเพิ่มขึ้น แต่ก็มีรายงานจากหลายแห่งเช่นกัน จากการติดตามผู้ป่วยตับอักเสบว่าไม่พบผู้ใดกลายเป็นตับแข็งเลย
2.3 แอลกอฮอลิค เซอโรซิส (alcoholic cirrhosis) โดยทั่วไปจะขึ้นอยู่กับระยะเวลาและจำนวนที่กินเข้าไป บุคคลที่ติดสุรา (alcoholics) จะมีโอกาสเป็นตับแข็งมากกว่าพวกที่ไม่ดื่ม 6.8 เท่า
2.4 บิลิเอรี เซอโรซิส (Biliary cirrhosis) เกิดหลังจากมีการคั่งของน้ำดี (Cholestasis) มี 2 ชนิด คือ จากการอุดตันทางเดินน้ำดี (Secondary) และโรคของตับเอง (primary biliary cirrhosis)
2.5 สาเหตุอื่น เช่น ภาวะพร่องโภชนา โรคหัวใจ พยาธิ เช่น พยาธิใบไม้ตับ สารเคมี ยา เช่น โคลร์โปรมาซิน (Chlorpromazine) คาร์บอน เตตราคลอไรด์ (Carbon tetrachoride) เป็นต้น
2.6 คริปโตเจนิค เซอโรซิส (Cryptogenic cirrhosis) เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ ในทางปฏิบัติตับแข็งชนิดที่พบบ่อยๆ ในบ้านเรา คือ โพสทเฮ็พพะไททิส ไม่ทราบสาเหตุ และตับแข็งจากพิษของแอลกอฮอล์
พยาธิสรีรวิทยา
ตับแข็ง เป็นอาการในระยะสุดท้ายของเซลล์ตับที่ได้รับอันตราย เซลล์ของตับที่แข็งจะประกอบไปด้วยปมซึ่งมีแขนงของพังผืดไฟโบรซิส เนื้อเยื่อที่เกิดขึ้นเป็นหย่อมๆ เล็กหรือใหญ่ และความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิดของตับแข็ง จากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ตับจะทำงานน้อยลง เพราะเซลล์ตับถูกทำลาย ในระยะแรกตับจะอักเสบและโตขึ้น ถ้าโรคยังคงคุกคามอยู่ตับจะเล็กลง ลักษณะแข็งเป็นปม ดังรูปที่ 2.4 ในที่สุดโครงสร้างของตับจะเสียไปพร้อมกับโครงสร้างของทางเดินนํ้าดีและน้ำเหลือง ดังนั้นจะมีการคั่งของนํ้าดีและมีอาการดีซ่านเป็นภาวะของตับทำงานบกพร่อง (Heptic-lnsufficiency)
อาการทางคลินิก
อาการและอาการแสดงของโรคตับในระยะแรกจะคล้ายคลึงกันทุกชนิด โดยไม่เกี่ยวข้องกับสาเหตุ จะมีอาการคล้ายคลึงกับโรคที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร อาหารไม่ย่อย ลำไส้ทำงานผิดปกติ เช่นท้องผูก ท้องเดิน ท้องอืด (Flatulence) คลื่นไส้อาเจียนและไม่สบายในท้อง โดยเฉพาะบริเวณใต้ลิ้นปี่ หรือช่องท้องด้านบนขวา อาการเหล่านี้บางทีเกิดจากการเปลี่ยนแปลงจากขบวนการเผาผลาญสารอาหาร (Metabolic Juction) ของตับ หรือมีการเปลี่ยนแปลงในการไหลเวียนของเลือดบริเวณเยื่อบุทางเดินอาหาร ซึ่งเกิดจากมีการคั่งของเลือด อาการปวดบางทีเกิดจากการอักเสบของตับมีการตึงของเยื่อหุ้มตับมีการหดเกร็งของหลอดเลือด หรือท่อทางเดินน้ำดี เนื่องจากอาการในระยะนี้ไม่ชัดเจนผู้ป่วยจึงมาโรงพยาบาล
ภาวะตับบกพร่อง (Hepatic Insufficiency)
ภาวะตับบกพร่อง และภาวะแทรกซ้อน จะแสดงอาการปรากฎขึ้นจากการมีการไหลเวียนของเลือดทดแทนรอบๆ ตับ (Collateral Circulation) เพื่อรักษาระดับการไหลเวียนของเลือด ให้อยู่ในระดับปกติ มีการขยายของหลอดเลือดเกิดขึ้น เช่น บริเวณหลอดอาหารใกล้หูรูดของกระเพาะอาหาร รอบสะดือ บริเวณก้นหรือทวารหนัก เรียกว่า ริดสีดวงทวาร (Hemorrhoid) เลือดในหลอดเลือดดำที่ขยายตัวนี้ไม่สามารถผ่านไปได้ เกิดการคั่งและกลายเป็นเส้นเลือดขอดในเวลาต่อมา เป็นเหตุให้เส้นเลือดบริเวณหลอดอาหารโป่งพอง (Esophageal Virices) เส้นเลือดโป่งพองบริเวณสะดือที่เรียกว่า คาบัท เมดูเร (Caput Medusae) และริดสีดวง ถ้าตับยังคงล้มเหลวต่อไปทำให้ความดันในปอร์ตัลสูง และอาจจะมีผลทำให้มีน้ำในช่องท้อง หรืออาจทำให้เส้น เลือดที่โป่งพองดังกล่าวแตกได้ หรืออาจจะทำให้ม้ามโตได้
โดยปกติผู้ป่วยจะน้ำหนักลด และมีกล้ามเนื้อลีบ แต่จากอาการเหล่านี้ไม่ชัดเจนเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการบวม
หายใจลำบากเนื่องจากมีน้ำในช่องท้อง จะเกิดแรงดันต่อกระบังลม การเคลื่อนไหวของทรวงอกลดลง การแลกเปลี่ยนแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์และออกซิเจนลดลง ผู้ป่วยจะมีภาวะออกซิเจนตํ่า
อาการทางผิวหนัง
ผิวหนังของผู้ป่วยตับแข็งจะเหลืองเพราะตับไม่สามารถเผาผลาญ (Metabolism) บิลิรูบิน ได้หลังจากมีการแตกของเม็ดเลือด อาการเหลืองอาจจะแสดงของการที่ตาขาวเหลืองเล็กน้อยจน กระทั่งเหลืองมาก (Deep bronze yellow overall) ภาวะดีซ่านจะขึ้นกับความรุนแรงยิ่งรุนแรง มากก็ยิ่งเหลืองมาก ผู้ป่วยจะมีอาการคันเนื่องจากมีการคั่งของเกลือน้ำดี (bile salt) ผิวหนังจะแห้ง และอาจพบความผิดปกติของผิวหนัง ได้แก่ จุดการขยายของหลอดเลือดแดงเล็กๆ ซึ่งมีจุดแดงตรงกลางและมีแขนงเส้นเลือดกระจายออกไปรอบๆ จะหายไป ถ้าเอานิ้วกด (Spider angiomas or spider nevi, telangiectasis or yascular spidus) และมีการแดงของฝ่ามือ (Palmar Erythema) รอยโรคทั้งสองอย่างนี้เชื่อว่าเกิดจากการเพิ่มระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจน และเกิดขึ้นขณะการตั้งครรภ์
การบกพร่องในการสร้างวิตามิน
การสร้างวิตามินเอ บีรวม ดี และเคบกพร่อง และวิตามินที่ละลายไขมัน เซ่น วิตามินเอ ซี และเค ต้องอาศัยเกลือน้ำดีในการดูดซึมจากทางเดินอาหาร ตับที่ถูกทำลายจะไม่สามารถสร้างเกลือน้ำดี วิตามินที่ละลายในไขมันจึงไม่สามารถดูดซึมได้ ปกติตับจะเป็นแหล่งสะสมวิตามินหลายอย่างรวมทั้งวิตามินบีรวม เมื่อถูกทำลายตับไม่สามารถในการเก็บสะสมวิตามินจึงเสียไป
วิตามินเคมีความจำเป็นในการสร้างโปรทรอมบินและปัจจัยเกี่ยวก้บการแข็งตัวของเลือด เช่น แฟกเตอร์ที่ 7, 9 และ 10 ตับโดยปกติจะสร้างปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดด้วย เช่น ไพบรินโนเจน โปรทรอมบิน และแฟกเตอร์7, 9 และ 10 ภาวะตับแข็งไม่สามารถดูดซึมวิตามิน เคหรือผลิตปัจจัยในการแข็งตัว ด้วยเหตุนี้จึงทำให้ผู้ป่วยตับแข็งมีแนวโน้มของการตกเลือดได้ง่าย ผู้ป่วยอาจจะมีเลือดออกจากเหงือกหลังจากแปรงฟัน มีเลือดกำเดาออก จุดจํ้าเลือดเกิดขึ้นได้ง่าย และอาจจะมีปัสสาวะเป็นเลือด ถ้าเซลล์ตับยังถูกทำลายดำเนินต่อไปอีก อาจมีผลทำให้เกิดภาวะการจับตัวกันเป็นก้อนภายในเส้นเลือด (Discenminated intravascular clotting)
อาการซีด
อาการซีดเป็นปัญหาเช่นกันในผู้ป่วยตับแข็ง พิษของแอลกอฮอล์เป็นพิษต่อไขกระดูก ดังนั้นการสร้างเม็ดเลือดแดงจึงเปลี่ยนแปลง ม้ามโตเพราะมีความดันในพอร์ทัลสูง ม้ามจะทำงานไม่เหมาะสมและจะผลิตเกล็ดเลือดลดลง ถ้าผู้ป่วยมีหลอดเลือดหลอดอาหารโป่งพอง ผู้ป่วยอาจจะเสียเลือดจากการแตกของหลอดเลือด อาการแสดง คือ มีภาวะซีด มีจุดและจํ้าเลือด ภาวะเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดตํ่า
ความต้านทานโรคตํ่า เนื่องจากตับเสียหน้าที่ในการกัดกินเชื้อโรค (Phagocytic) และ เนื่องจากเม็ดเลือดขาวตํ่า
ระบบต่อมไร้ท่อ และการเผาผลาญสารอาหาร
มีปัญหาเกี่ยวกับระบบต่อมไร้ท่อหลายอย่าง การเผาผลาญสารอาหารและจากการไม่ได้รับกระตุ้นของฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต รังไข่ และอัณฑะ ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน แอนติไดยู แรติค เอสโตรเจน และเอสโตรเตอรอน มีการเปลี่ยนแปลง ผู้หญิงจะมีประจำเดือนไม่สมํ่าเสมอ ในชายจะพบภาวะเต้านมโต (Gynecomasia) เต้านมจะโตข้างหรือสองข้าง ขนบริเวณหน้าอก รักแร้ และหัวเหน่าร่วง ความรู้สึกทางเพศลดลง
กลุ่มอาการไตเสียหน้าที่ (hepato renal failure)
ตับแข็งเป็นสาเหตุของกลุ่มอาการไตเสียหน้าที่จากโรคตับโดยไม่รู้สาเหตุ ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะน้อย โซเดียมในปัสสาวะลดลง มีการเพิ่มคริเอตินินในปัสสาวะ และพลาสม่า อัตราส่วนออสโมลาลิตีของปัสสาวะและพลาสม่าสูงกว่า 1.0
ผู้ป่วยตับแข็งจะอ่อนเพลียมากมีกล้ามเนื้อลีบ ปวดบริเวณช่องท้องด้านขวามากขณะนั่ง หรือก้มตัว ผู้ป่วยอาจจะหายใจได้กลิ่นหอมเอียน (Fetor hepaticus) เกิดขึ้นจากตับที่ถูกทำลาย ไม่สามารถเผาผลาญสารเมทโอนิน (Methionine)
การที่ตับไม่สามารถเผาผลาญบิลิรูบินทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของปัสสาวะและอุจจาระ ไตจะขับบิลิรูบินออกมามาก (Urobilinogen) ทำให้ปัสสาวะเป็นสีเหลืองอำพันเข้ม ตับไม่สามารถเปลี่ยนบิลิรูบินเป็นน้ำดี การขาดนํ้าดีในทางเดินอาหาร ทำให้อุจจาระเป็นสีเทา (Clay-Colored) มีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างของผลห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยตับแข็ง ดังแสดงในตารางที่ 2.5
การรักษา
โรคตับแข็งเป็นโรคที่รักษาไม่หาย เพราะพยาธิสภาพสามารถคงอยู่และเป็นมากขึ้นได้ทั้งๆ ที่ไม่มีสาเหตุที่จะทำให้เกิดการตายของเซลล์ตับอีกก็ตาม ดังนั้นจึงไม่มีการรักษาเฉพาะโรค เป็นการรักษาเพื่อป้องกันเซลล์ตับถูกทำลายเพิ่มขึ้น และการรักษาแบบประคับประคอง สำหรับผู้ป่วยแต่ละคน
1. พยายามจำกัดสาเหตุ หรือสารยาที่เป็นอันตรายต่อตับ เช่น แอ๊สซิทะมีโนเฟน (Acetaminophen) เพราะจะทำให้พยาธิสภาพเพิ่มไปจากเดิมอีก
2. ให้อาหารเพื่อแก้ไขความไม่สมดุลของสารไนโตรเจน (Negative Nitrogen balance) และภาวะทุกข์โภชนาการ ส่งเสริมการทำงานของตับให้กลับคืนมาและทดแทนการที่ตับไม่สามารถสร้างวิตามิน จำนวนพลังงานที่ผู้ป่วยควรได้รับประมาณ 2,500-3,000 แคลอรี่/วัน ให้โปรตีนระดับปานกลาง คือ 75 กรัม/วัน โปรตีนที่ให้ควรมีคุณภาพสูง (High quality protein) ไขมันตํ่า โซเดียมตํ่า (200-1,000 มิลลิกรัม/วัน) อาหารควรประกอบด้วยวิตามินและโพริคแอซิค ซึ่งมีความจำเป็นในผู้ป่วยเหล่านี้ และแก้ไขภาวะการขาดวิตามินเพราะแอซิคช่วยในการฟื้นตัว การทดแทนการสร้าง ซึ่งตับไม่สามารถทำหน้าที่ได้ในขณะนี้ การเพิ่มจำนวนของพลังงานจะส่งเสริมการหายของเซลล์ตับที่ถูกทำลาย สารอาหารโปรตีนจะช่วยให้มีการงอกของเซลล์ที่ถูกทำลายไปแล้ว (Regeneration) แต่ผู้ป่วยต้องได้รับการติดตามการเปลี่ยนแปลงทางด้านระดับของสติ ซึ่งจะมุ่งถึงภาวะของอาการทางสมองจากโรคตับ ผู้ป่วยจะท้องอืดแน่นเมื่อรับประทานอาหาร ไขมัน เพราะตับไม่สามารถสร้างน้ำดีซึ่งมีความจำเป็นในการช่วยย่อยไขมันการให้อาหารโซเดียมตํ่าจะช่วยป้องกันการคั่งของน้ำ
3. ถ้าผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ และอาเจียนอาจให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน แต่ควรระวังอาจ เป็นพิษกับตับ เช่น ไดเฟนไฮดรามีน หรือไดเมนไฮโดรแนท หลีกเลี่ยงโปรโครเปราซีน มาเรท (Prochlorperazine maleate : Compagine) ไฮดรอโซซีน ไฮโรคลอดไรด์ ควรหลีกเลี่ยง