ลักษณะของบาดแผลและการรักษาบาดแผล

ลักษณะของบาดแผล แยกออกได้เป็น ๔ ลักษณะ คือ

๑.  Contusion เป็นบาดแผลฟกช้ำที่ผิวหนังไม่ฉีกขาด อาจมีการทำลายของเนื้อเยื่อบ้างเพียงเล็กน้อย  เลือดที่ขังอยู่ภายใต้ผิวหนังทำให้บาดแผลบวมและมีสีคล้ำ ไม่ต้องรักษาพิเศษอย่างไรนอกจากในรายที่มีขนาดใหญ่ จึงจำเป็นต้องกำจัดออก

๒.  Abrasion  เป็นบาดแผลตื้น ๆ ผิวหนังส่วนบนฉีกขาดหรือถูกทำลาย จะหายได้เองภายใน ๒ สัปดาห์

๓.  Simple wound (laceration) เป็นแผลที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อภายใต้ฉีกขาดมากกว่า abrasion แต่เนื้อเยื่อไม่สูญเสียหรือถูกทำลายไปมากนัก มักจะเกิดจากวัตถุแหลมคมอาจเป็นชนิดที่สะอาดหรือสกปรก

๔.  Complicated wound  เป็นบาดแผลที่เป็นปัญหาต่อการรักษาผิวหนังและเนื้อเยื่อสูญเสียและถูกทำลายไปมากหรือเป็นบาดแผลที่มี contamination จากเชื้อโรคสิ่งแปลกปลอมได้แก่ crushed wound, avulsion wound penetrating wound และแผลไฟไหม้

การรักษาบาดแผล แบ่งออกได้ดังนี้

การรักษาบาดแผลในระยะต้น (Immediate wound care) ประกอบด้วย

๑.  Wound cleansing  คือการทำความสะอาดรอบบริเวณบาดแผลและโกรกล้างบาดแผลด้วยน้ำเกลือหรือน้ำสะอาด

๒.  การห้ามเลือดด้วยวิธีต่าง ๆ เช่นการผูกเส้นเลือดหรือการจี้ด้วยไฟฟ้า

๓.  กำจัดสิ่งแปลกปลอมและเนื้อตายออกจากบาดแผล

๔.  ใช้ยาระงับความรู้สึกในบริเวณบาดแผล เพื่อความสะดวกในการทำความสะอาดแผลหรือห้ามเลือด

๕.  การป้องกันโรคบาดทะยัก

การรักษาบาดแผลให้หายในระยะต่อไป (Definitive wound care) คือการช่วยสนับสนุธรรมชาติให้แผลหายโดยสะดวกและสมบูรณ์ในเวลาอันสั้นที่สุด โดยยึดถือหลักปฏิบัติดังนี้

๑.  การรบกวนบาดแผลให้น้อยที่สุด  ไม่สมควรใช้สารเคมีที่ระคายเคืองล้างหรือทาบนบาดแผล  เพราะอาจไปทำลายเซลล์ที่เกิดใหม่  น้ำเกลือหรือน้ำสะอาดเหมาะที่สุดในการล้างบาดแผล  การทำแผลบ่อย ๆ และโดยเช็ดถูแผลแรง ๆ จนกระทั่งเลือดออกในกรณีที่บาดแผลมี granulation tissue ที่สะอาด  จะเป็นผลร้ายต่อการหายของบาดแผลมากกว่า  โดยไปทำลายเซลล์ใหม่ ๆ ที่กำลังแผ่ขยายตัว

๒.  การส่งเสริมสภาวะที่เหมาะสมต่อการหายของบาดแผล  เป็นการสร้างหรือสนับสนุนให้เกิดสภาวะที่เหมาะสมได้แก่ ป้องกันการเคลื่อนไหวของบริเวณที่มีบาดแผลเช่น การพันมือหรือการใส่เฝือก ทำให้ไม่เกิดความชอกช้ำเพิ่มเติม  การเย็บแผลก็เป็นการทำให้บาดแผลแข็งแรงก่อนที่ธรรมชาติจะสร้างความแข็งแรงขึ้นเพียงพอ  การใช้  chemotherapeutic agent ทำให้จำนวนเชื้อโรคลดน้อยลง  ไม่สามารถทำลายแผลลึกลงไปในบาดแผลไฟไหม้การยึดถือหลักเกณฑ์ในเทคนิคของการผ่าตัด เช่น เทคนิคไร้เชื้อ การผ่าตัดอย่างประณีต การห้ามเลือดให้หยุดจริงก็เป็นการส่งเสริมสภาวะที่เหมาะสม

๓. การรักษาสาเหตุที่ทำให้บาดแผลหายยาก  คือการกำจัดสาเหตุที่แฝงอยู่ เช่น กำจัดสิ่งแปลกปลอม หรือการใช้ skin flap ปิดแผลบริเวณที่ได้รับรังสีก็เป็นการนำเนื้อพร้อมทั้งเส้นเลือดจากบริเวณอื่นมาทดแทนบริเวณแผลซึ่งมีเลือดมาเลี้ยงน้อยลงเนื่องจากการฉายรังสี

๔.  การเปลี่ยนบาดแผลสกปรกให้เป็นบาดแผลสะอาด  ความจริงในธรรมชาติก็มีปรากฎการณ์เช่นนี้ เช่นการสร้าง  fibrinolysin กำจัดเศษเนื้อ โดยเซลล์บุด้านในผนังของเส้นเลือดฝอย หรือเซลล์จากขอบบาดแผลสร้าง collagenase ไปทำลายสะเก็ดและ eschar สิ่งแปลกปลอม ก้อนเลือด หรือเนื้อที่ตายย่อมขัดขวางต่อ epithelization เกิดการของไฟโบรบลาสท์  ตลอดจนส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อ ทำให้แผลหายช้าและไม่สมบูรณ์  การเล็มแผลและทำความสะอาดแผลจึงจำเป็นในการสนับสนุนธรรมชาติในเรื่องนี้  สำหรับบาดแผลชนิด dirty simple หรือ complicated wound หลักในการรักษาจึงควรรักษาแบบแผลเปิดโดยทำความสะอาดบาดแผลทุกวัน  จนถึงวันที่ ๓ ถ้าไม่มีลักษณะของการติดเชื้อคือบวมแดงรอบ ๆ แผลและมีหนองบวมแดงก็ให้ทำ delayed primary closure คือเย็บแผลปิดภายหลังจากแผลสะอาดแล้ว  แต่ถ้ามีลักษณะของการติดเชื้อก็ให้รักษาแบบแผลเปิดต่อไปโดย wet dressing การให้ยาปฏิชีวนะตามผลของการเพาะเชื้อที่ได้จนกระทั่งการติดเชื้อลดน้อยลงไป  จึงเย็บปิดขอบบาดแผลหลวม ๆ ให้หายโดย third intention อย่าตัดขอบบาดแผลออกเพราะจะทำให้บาดแผลหายช้ายิ่งขึ้น

๕.  การเปลี่ยนบาดแผลเปิดให้เป็นบาดแผลปิด

ตามธรรมชาติบาดแผลปิดเองโดย epithelization และ wound contraction บางครั้งเกิดสาเหตุต่าง ๆ มาขัดขวางตามที่ได้กล่าวมาแล้วแพทย์ก็อาจช่วยเหลือโดยการเอาผิวหนังมาปะหรือเย็บแผลเมื่อสะอาดดีแล้ว การทำเช่นนี้ช่วยให้บาดแผลหายเร็วขึ้น อย่าทิ้งบาดแผลซึ่งสะอาดแล้วให้เปิดอยู่นานเกิน ๓ สัปดาห์  ควรเย็บบาดแผลปิดหรือเอาผิวหนังมาปะเสีย จะทำให้ไม่เกิดความพิการต่าง ๆ ที่จะติดตามมาเพราะผลของ contracture

สำหรับการสร้าง skin flap จำเป็นในกรณีที่ต้องการให้บาดแผลหายและเกิดสภาวะเหมาะสมต่อการทำงานของส่วนนั้น ๆ เช่นในรายที่มีการสูญเสียชิ้นเนื้อลึกถึงเส้นประสาท เอ็น เส้นเลือด หรือกระดูก ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการป้องกันการกระทบกระแทก ต้องการเส้นเลือดมาเลี้ยงจำนวนมากเพียงพอ ตลอดจนต้องการ gliding surface ในการทำงานของเนื้อเยื่อพิเศษดังกล่าว

การรักษาบาดแผลพิเศษบางชนิด

๑. Crushed wound  อาจเป็นชนิดที่มีรอยฉีกขาดของผิวหนังหรือไม่มีก็ได้ แต่มีกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อภายใต้ถูกบดขยี้  ระยะแรกบาดแผลชนิดนี้จะมีลักษณะบวมช้ำธรรมดา แต่ต่อมาจะบวมพองอย่างมากพร้อมกับมีความรู้สึกของผิวหนังลดลง หรือร่างกายส่วนที่มีบาดแผลเคลื่อนไหวได้น้อยลง ถ้าพบลักษณะเช่นนี้ควรนึกถึงการทำลายของกล้ามเนื้อ และก้อนเลือดแทรกในเนื้อ อาจต้องทำ fasciotomy เพื่อเอาก้อนเลือดออก มิฉะนั้นกล้ามเนื้อจะถูกทำลายและเกิดการติดเชื้อขึ้นภายหลัง ผู้ป่วยที่มี crushed injury ต้องระวัง acute tubular necrosis จากการดูดซึมของ myoglobin เข้าไปในกระแสเลือดแล้วขับถ่ายออกมาทางไต

๒.  Avulsion wound  ในบาดแผลที่ผิวหนังขนาดใหญ่ถูกกระชากหลุดออกมา เช่นที่หนังศีรษะ หรือแขนขา ถ้านำไปเย็บติดที่เดิมมักจะไม่สำเร็จ ผลสุดท้ายผิวหนังก็จะตาย การรักษาที่เหมาะสมควรล้างบาดแผลให้สะอาด กำจัดสิ่งแปลกปลอมแล้วเอาผิวหนังมาปะ  จะช่วยให้บาดแผลหายเร็วขึ้น ในบางกรณีถ้าผิวหนังที่หลุดมาไม่ช้ำชอกนัก อาจใช้ส่วนบน ๆ ทำเป็น split thickness skin graft ไปปิดบาดแผลได้

๓.  บาดแผลที่เกิดจากกระสุนปืน ที่พบได้เสมอมี ๓ ลักษณะ คือ

          ก.  บาดแผลที่เกิดจากกระสุนหัวเดียวและความเร็วต่ำ เช่น บาดแผลจากอาวุธปืนขนาดลำกล้อง .๓๘ หรือ .๔๕ พวกนี้กระสุนมีความเร็วต่ำกว่า ๒,๐๐๐ ฟุต/วินาที  ดังนั้นเนื้อเยื่อจึงถูกทำลายน้อยและมีเฉพาะบริเวณทางกระสุนผ่าน ไม่มีสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในบาดแผล การรักษาบาดแผลชนิดนี้ปฏิบัติแบบบาดแผลสกปรกชนิดธรรมดา  คือขยายบาดแผลแนวกระสุนผ่านเพียงเล็กน้อย และทำความสะอาดบริเวณบาดแผลเท่านั้น  ถ้ามีกระสุนฝังอยู่ตื้น ๆ ใต้ผิวหนังก็ควรจะเอาออก กระสุนที่ฝังลึกไม่ควรยุ่งเกี่ยวนอกจากในรายที่ฝังลึกใกล้เส้นเลือดหรือข้อ

ข.  บาดแผลจากอาวุธปืนลูกปรายความเร็วต่ำ  เช่น เกิดจากปืนลูกซอง ถ้าเป็นบาดแผลจากการถูกยิงในระยะไกลกว่า ๗ ฟุตจะมีลักษณะเป็นรูบาดแผลเล็กหลายรู  รักษาโดยทำความสะอาดและกำจัดลูกกระสุนที่อยู่ตื้น ๆ ออกเท่านั้น ในกรณีบาดแผลจากการถูกยิงในระยะใกล้กว่าระยะดังกล่าว กระสุนจะรวมเข้าเป้า และมีอำนาจทำลายสูง ทำลายเนื้อเยื่อรอบ ๆ ทางกระสุนผ่านในบริเวณกว้างและมักจะมีสิ่งแปลกปลอม เช่น เศษผ้าหรือหมอนกระสุนค้างในบาดแผล การรักษาบาดแผลชนิดนี้จำเป็นต้องกำจัดสิ่งแปลกปลอมออกให้หมด  แล้วรักษาแบบ dirty complicated wound คือให้แผลหายแบบ second intention

       ค.  บาดแผลที่เกิดจากกระสุนที่มีความเร็วสูง  เกิดจากอาวุธปืนที่กระสุนมีความเร็วเกิน ๒๐๐๐ ฟุต/วินาที  เช่น อาวุธสงครามและปืนล่าสัตว์ บาดแผลประเภทนี้ความเร็วของกระสุนสูงมีพลังในการทำลายมาก เนื้อเยื่อจะถูกทำลายเป็นบริเวณใหญ่รอบ ๆ ทางกระสุนผ่าน การรักษาจึงสมควรทำ debridement ของเนื้อตายและรักษาโดยให้แผลหายแบบ second intention

๔.  Thermal injury  มีลักษณะพิเศษในด้านความรุนแรงของบาดแผล และมีการเปลี่ยนแปลงในระบบต่าง ๆ ของร่างกายมาก  ความเข้าใจในการทดแทนด้วยสารน้ำและอีเล็คโทรลัยท์ช่วยให้คนไข้ไม่เสียชีวิตในระยะแรก  ยาปฏิชีวนะที่ใส่ในบริเวณแผลช่วยมากในการรักษาชีวิตคนไข้จากเลือดเป็นพิษในระยะหลัง  การรักษาประกอบอื่น ๆ ตลอดจนศัลยกรรมตกแต่งและกายภาพบำบัดก็เป็นสิ่งสำคัญในคนไข้ประเภทนี้