เมื่อถูกงูพิษกัดควรรัดเชือกเหนือแผล 1 – 2 เปราะ แต่ละเปราะควรห่างกันเกินคืบขึ้นไป คลายเชือกสลับกันทุก 1 วินาทีถึง 1 นาทีทุก 10 นาทีที่รัด หรือทุก 3 วินาที ถึงหนึ่งนาทีครึ่ง ทุก 15 นาทีที่รัดเชือก การรัดเชือกแน่น เกินไปไม่คลายเชือกเลย อาจทำให้ผู้ป่วยปวดกระสับกระส่าย และเพิ่มบริเวณ เนื้อตายของแผล
โดยทั่วไปผู้ป่วยมักตกใจเมื่อถูกงูกัด ทำให้ heart rate เพิ่ม เร่งการ กระจายพิษงู ควรแนะนำให้ผู้ป่วยนอนนิ่ง ๆ ไม่ออกกำลังกาย ไม่ควรวิ่ง เพราะเป็นการเพิ่มการไหลเวียนของ lymphatic และ circulatory system ได้มีการศึกษาพบว่า พิษงูที่มี molecular weight เกิน 20,000 จะดูดซึมเข้าสู่ร่างกายทางนํ้าเหลืองเป็นส่วนใหญ่ ส่วนพิษงูที่มี molecular weight 5,000 หรือตํ่ากว่านั้น การดูดซึมส่วนใหญ่ไปทางหลอดเลือด ไม่ต้องจี้แผล กรีดแผล ดูดแผล ไม่ดื่มยาเข้าสุรา ไม่ฉีดยากระตุ้นหัวใจ ไม่ฉีดมอร์ฟีนแก้ปวด จะกดการหายใจ ไม่ควรให้ยากล่อมประสาท ยาระงับประ สาท Antihistamine อาจจะทำให้ผู้ป่วยง่วง สับสนกับอาการแสดงทั่วไปของพิษงู ถ้าสงสัยหรือทราบว่างูมีพิษกัด อย่าเสียเวลาหายากลางบ้านใส่แผล หรือหาตัวงูที่กัด ยกเว้นจับได้ในเวลารวดเร็ว รีบนำผู้ป่วยส่งสถานพยาบาล หรือโรงพยาบาลที่มีเซรุ่มแก้พิษงู ระหว่างทางควรพูดปลอบใจ ให้กำลังใจ เพื่อให้ผู้ป่วยสงบไม่กระวนกระวายและทำให้ทราบอาการแสดงทั่วไปของพิษงูด้วย
หลักการรักษาโดยทั่วไป
(1) ให้เซรุ่มแก้พิษงูโดยเฉพาะ มี:
* เซรุ่มแก้พิษงูเห่า
* เซรุ่มแก้พิษงูจงอาง
* เซรุ่มแก้พิษงูสามเหลี่ยม
* เซรุมแก้พิษงูแมวเซา
* เซรุ่มแก้พิษงูกะปะ
* เซรุ่มแก้พิษงูเขียวหางไหม้
• ปัจจุบันมีเซรุ่มชนิดแห้งเป็น Lyophilization และชนิดน้ำ •
ชนิดแห้งมีอายุยืนยาวกว่าชนิดนํ้า เมื่อเก็บไว้ในตู้เย็นอุณหภูมิ 2-10องศา เซลเซียส ชนิดแห้งมีอายุประมาณ 5 ปี ชนิดนํ้าประมาณ 2 ปี จะให้เซรุ่มแก้พิษงูเมื่อมีอาการแสดงทั่วไป ถ้ามีอาการมากให้ปริมาณของเซรุ่มมากตั้งแต่แรกจนกว่าอาการรุนแรงจะหายไป จึงให้เซรุ่มห่างออกไปเป็นทุก 15 – 30 – 60 นาที การให้เซรุ่มผสม fluid เช่น 5% D/NSS หรือรูปอื่นอย่างเดียว ไม่ควรใช้ในรายที่มีอาการแสดงของพิษรุนแรงหรืออาการน้อย ถ้าให้เซรุ่มชนิดหยด เข้าเลือด รักษาในรายที่มีอาการของพิษรุนแรง ต้องฉีดเซรุ่มเข้าทางหลอดเลือดเสริมด้วยเป็นระยะ จนกว่าอาการรุนแรงจะหายไป ดูรายละเอียดของการรักษาพิษงูแต่ละชนิด
ผู้ป่วยบางรายแพ้เซรุ่ม ซึ่งพบได้ร้อยละ 1 – 40 มีอาการ และ อาการแสดงคือ
1. Pallor, Virtigo
2. Sulsterืnal pain และ rigor
3. Extensive urticaria
4. Collapse
นอกจากนี้พบ late side reaction มี
ก. serum sickness
ข. extensive polyarthritis
ผู้รักษาจำต้องทดลองเสียก่อนฉีดเซรุ่มโดย Dilute เซรุ่ม 1 : 10 ฉีด
0.1 ม.ล. Intradermal รอดูปฏิกิริยา 5 – 20 นาที ถ้าไม่มีบวมเป็นวงแดงมากตรงที่ฉีด ถือว่าไม่แพ้ให้เซรุ่มขนาดมากได้ตามต้องการ ตั้งแต่แรกรักษา แต่ถ้าตรงบริเวณที่ฉีดมีบวมแดงเป็นวงยกขอบขึ้นมาสูง บางรายมีอาการคัน มีลมพิษด้วย แสดงว่าคนนั้นแพ้เซรุ่มต้องทำ Desensitization เสียก่อน โดยวิธีของ Kellaway และ Morgan โดยฉีดเซรุ่ม 0.02, 0.1 1 ม.ล. เขาใต้ผิวหนังทุกครึ่งชั่วโมงต่อไปฉีดเซรุ่ม Undilute 0.1 ม.ล.เขาหลอดเลือด ถ้าไม่มีอาการแพ้ให้เซรุ่มเข้าหลอดเลือดในจำนวนมากเท่าที่ต้องการใช้ได้ ถ้าฉีดเซรุ่มเป็นระยะ ๆ ดังกล่าวแล้ว ผู้ป่วยยังแพ้เซรุ่ม อาการแสดงทั่วไปของพิษงูไม่รุนแรง ควรหยุดให้เซรุ่ม แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงของพิษงูรุนแรงทำให้ตายได้ ต้องให้เซรุ่มร่วมกับ Steroid และ Adrenaline
การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของพิษงูรุนแรง นายแพทย์ เฉลิม บุรนะนนท์ อดีตผู้อำนวยการสถานเสาวภา แนะนำให้ฉีดเซรุ่มเฉพาะพิษงู รักษาผู้ป่วยจนอาการดีขึ้นก่อนจึงแก้รัด Tourniquet จะทำให้ปริมาณของเซรุ่มที่ต้องใช้น้อยกว่าการแก้ tourniquet ออกก่อนให้เซรุ่ม ส่วน Reid แนะนำให้แก้รัด tourniquet ออกทันที ที่ฉีดเซรุ่มแก่ผู้ป่วย เพราะการรัด tourniquet นานเกินไป จะเพิ่ม area ของ necrosis ที่แผล ผู้รักษาควรพิจารณาดูอาการของผู้ป่วยแต่ละราย ถ้ามีอาการรุนแรงมากให้ฉีดเซรุ่มก่อน ถ้ามีอาการน้อยหรือไม่มีเลยก็แก้รัด tourniquet ออกก่อน จึงพิจารณาการให้เซรุ่มตามความจำเป็น
ผู้รักษาพึงระลึกเสมอว่าการให้เซรุ่มแก่ผู้ป่วย โดยไม่มีอาการแสดงทั่วไปของพิษงู เสี่ยงต่อ Anaphylactic shock, Serum Sickness และทำให้เสีย เงิน ซึ่งเซรุ่ม 10 ม.ล. มีราคาตั้งแต่หนึ่งร้อยกว่าบาทจนถึงสี่ร้อยบาท นอกจาก นี้ควรให้เซรุ่มจำนวนมากพอเพียงตั้งแต่แรกรักษาดีกว่าจำนวนน้อย และทิ้งระ ยะห่างนาน เช่น งูเห่ากัด มีอาการหนักมาก อาจให้เซรุ่มระยะแรก 50 – 100 – 150 – 200-ม.ล. เข้าหลอดเลือดโดยให้ได้ 2 วิธีวิธีแรกฉีดเซรุ่ม 50 – 100 ม.ม. เข้าหลอดเลือดดำ เฝ้าดูอาการ 15-30 นาที อาการทั่วไปไม่ดีขึ้นฉีดซํ้าได้อีก 30 – 50 ม.ล.
อีกวิธีหนึ่งคือฉีดเซรุ่ม 10 ม.ล. เข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ ติดต่อกันไปจนกว่าผู้ป่วยจะหายใจเองได้ จึงเว้นระยะฉีดซํ้าทุก 15-30 นาที จนกว่าผู้ ป่วยกลืนนํ้าลายได้ พูดชัด หายใจเองได้ ขยับแขนขาได้ จึงหยุดให้เซรุ่ม ไม่แนะนำให้ฉีดเซรุ่มครั้งละน้อย ๆ แล้วเฝ้าดูอาการ 1-2-3 ชั่วโมงจึงฉีดซํ้า วิธีนี้จะรักษาผู้ป่วยไม่ได้ผลดีเท่ากับแบบการให้ปริมาณมาก ตั้งแต่แรก เพราะเซรุ่มที่ให้ระยะหลัง ๆ จะ neutralize พิษงูได้ผลไม่ดีเท่ากับที่ให้ครั้งแรก ๆ และทำให้ผู้ป่วยฟื้นช้า ใส่เครื่องช่วยหายใจนาน ต้องอยู่ที่สถานพยาบาลนานกว่าที่ควรจะเป็น
การให้เซรุ่มพิษงูจะใช้ได้ผลดีมากในงู species เดียวกันกัด ถ้าเป็นคนละ species แต่อยู่ใน family เดียวกัน ผลการรักษาไม่ดีเท่าหรือได้ผลน้อย ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงของพิษงูรุนแรง ผู้รักษาไม่มีเซรุ่มเฉพาะพิษงูนั้น ก็น่าลองให้เซรุ่มที่อยู่ใน family เดียวกัน เช่น งูเห่ากับงูจงอาง งูแมวเซากับ งูกะปะ
(2) Steroid โดยทั่วไปใช้เพื่อ :
1. control anaphylaxis ที่แพ้เซรุ่ม
2. ผู้ป่วยมีอาการหนักมีอาการแสดงของ tissue perfusion tailure มีผลเกี่ยวกับ cell metabolism.
3. ช่วยลด direct cytotoxic effect ของพิษงูต่อ renal tulular cells Steroid ใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยถูกงูพิษทางเลือดกัด เช่น งูแมวเซา งูกะปะ งูเขียวหางไหม้ จะลดบวมได้เร็ว ปวดน้อยลง
สำหรับงูทะเล ไม่มีเซรุ่มแก้พิษงูโดยเฉพาะ การให้ steroid ได้ผลดีมาก ยกเว้นบางรายที่มีอาการรุนแรงมากจนเกิดปัสสาวะไม่ออก จำต้องทำ Dialysis ช่วย
การให้ steroid เพื่อ control การแพ้เซรุ่มใช้ขนาดไม่มาก เช่น ให้ Hydrocatisone 100 ม.ก. (2 ม.ล.) เข้าหลอดเลือด เข้ากล้าม หรือ Hydrocortisone 100 ม.ก.(20 ม.ล.) เข้าหลอดเลือดหรือ Dexamethasone 5 – 10ม.ก. ทุก 6 ชั่วโมง เมื่อ control อาการแพ้เซรุ่มได้แล้วหยุดยาทันที ถ้าให้ steroid เพื่อช่วยเกี่ยวกับ Metabolism ของเซลล์หรือช่วยให้ภาวะ tissue perfusion ดีขี้นเร็ว ต้องให้ steroid ขนาดสูง เช่น Dexamethasone 100 ม.ก. และซํ้าได้อีกครั้งใน 2 – 6 ชั่วโมงต่อมา
การให้ steroid เพื่อลดบวม ลดปวด ให้ Prednisoloneได้ เช่นในผู้ใหญ่ให้ขนาด 20 – 40 ม.ก./วัน
ถ้าผู้ป่วยไม่แพ้เซรุ่ม อาการไม่หนักมาก ไม่แนะนำให้ใช้ steroid ร่วมกับการให้เซรุ่มเฉพาะพิษงู จะทำให้ต้องใช้เซรุ่มมากกว่าปริมาณที่ต้องการให้ นอกจากต้องการลดบวม ลดปวดในกรณีที่ผู้ป่วยหยุดพักงานไม่ได้
(3) รักษาตามอาการ
* ผู้ป่วยจะหยุดหายใจ ใช้เครื่องช่วยหายใจ
* เสียเลือดมาก ให้เลือดหรือสารประกอบของเลือด
* ไตวาย ทำให้ Peritoneal dialysis
* ปวดมากให้ยาแก้ปวดได้
* ผู้ป่วยทุกรายที่ถูกงูพิษกัดมีรอยเขี้ยวชัดเจน ควรให้ยาปฎิชีวนะแต่แรกเริ่ม ไม่ควรรอจนมีอาการแสดงของ secondary infection เช่น ให้เพนิซิลลิน แอมพิซิลลิน, อีโทรมัยซิน ก่อนให้ยาควรทราบประวัติการแพ้ยาด้วย
* ไม่ต้องงดอาหาร ทันทีที่ผู้ป่วยกลืนอาหารได้ ให้รับประทานได้
เลย
* การสวนปัสสาวะหรือสวนคาสายยาง ควรทำในรายจำเป็นจริงๆ ผู้ป่วยบางรายแม้มีอาการหนัก เมื่อให้เซรุ่มมากพอเพียงตั้งแต่แรกจะฟื้นตัวได้เร็ว ปัสสาวะเองได้ ยกเว้นผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซา งูทะเลกัด สวนเพื่อตรวจพยาธิสภาพของไต แต่ต้องทำด้วย Sterile technique
* แผลงูกัด ไม่ควรดูดแผล กรีดแผล ซึ่งถ้ากรีดที่นิ้วจะเสี่ยงต่อ gangrene ถ้ามี blister แนะนำให้ปล่อยให้แตกเอง เมื่อแตกแล้วมี necrosis ใช้ Saline dressing dressing ตัด slough ออกถ้ามีการติดเชื้อ หรือบางราย แผลกว้าง ถ้าปล่อยให้หายเอง อาจกินเวลานานเป็นเดือน ๆ ใช้ plastic surgery ช่วยจะดีเร็วขึ้น
* ให้ tetanus toxoid ป้องกันบาดทะยัก ผู้ป่วยบางรายรักษาแผลถูกกัดเองที่บ้านจนแผลสกปรกมากจึงมาพบแพทย์ กรณีนี้อาจต้องพิจารณา ให้ tetanus antitoxin
* ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวใช้เครื่องช่วยหายใจ ให้อาหาร นํ้าอีเล็คโตรลัยท์ และรักษาประคับประคองทั่วไปแบบผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวรายอื่น ๆ
* ถ้าความดันเลือดลดให้ยาช่วยเพิ่มความดันเลือดได้