บาดเจ็บเหตุกีฬา:การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ-เอ็นกล้ามเนื้อ

 ที่มา:วัฒนชัย  โรจน์วณิชย์

กระดูกที่ประกบเป็นข้อต่อจะเคลื่อนไหวได้ด้วยกล้ามเนื้อที่อยู่โดยรอบ ความมั่นคงของข้อต่อเกิดจากเอ็นยึดข้อต่อ (ligament) ปลายของกล้ามเนื้อยึดแน่นติดกับกระดูกด้วยเอ็นกล้ามเนื้อ (tendon) เนื้อเยื่อเหล่านี้เมื่อได้รับการบาดเจ็บที่รุนแรงมักเกิดขึ้นร่วมกันเป็นระบบมากกว่าบาดเจ็บเป็นส่วนๆ มีบ้างที่จะขาดเฉพาะที่เมื่อแรงปะทะไม่รุนแรง เพราะฉะนั้น เพื่อความสะดวกในการทำความเข้าใจและวางแผนในการดูแลผู้บาดเจ็บ จะได้กล่าวถึงการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อในกลุ่มนี้แบบต่อเนื่องและสัมพันธ์กัน

การแพลง (sprains)

เป็นการบาดเจ็บของเอ็นยึดข้อ (ligament) ความมั่นคงของข้อต่อนั้นนอกจากเอ็นยึดข้อแล้วยังเกิดจากความสามารถในการประคองข้อของกล้าม เนื้อและเอ็นกล้ามเนื้อร่วมกันทำหน้าที่ในการดึงทำให้ข้อต่อกระชับ

ตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดของการบาดเจ็บของเอ็นยึดข้อนื้ คือ ข้อเท้าแพลง (ankle sprain) กลวิธานของการบาดเจ็บที่สำคัญ คือการบาดเจ็บจากข้อเท้าปัดเข้าใน (inversion injury) ซึ่งพบถึงร้อยละ ๘๕ ของข้อเท้าแพลงทั้งหมด การแพลง แบ่งตามความรุนแรงได้เป็น

๑) First degree sprain หรือ mild injury เอ็นยึดข้อบาดเจ็บ ๑ เส้น

๒) Second degree sprain หรือบาดเจ็บปานกลาง, เอ็นยึดข้อบาดเจ็บ ๒ เส้น

๓) Third degree sprain หรือบาดเจ็บรุนแรง เอ็นยึดข้อบาดเจ็บ ๓ เส้น

การตรวจร่างกาย เป็นส่วนสำคัญที่สุดในการวินิจฉัย จากการศึกษาทางชีวกลศาสตร์แสดงว่าข้อเท้าจะมั่นคงในท่า dorsiflexion น่าสังเกตว่าข้อเท้าแพลงมักเกิดในท่าที่ข้อเท้าไม่มั่นคง คืออยู่ในท่า plantarflex เนื่องจากเอ็นด้านริมแข็งแรงน้อยกว่าด้านใน ประกอบกับการบาดเจ็บมักเป็นแบบพลิกเข้าใน (inversion injury) ทำให้ข้อเท้าแพลงด้านข้าง (lateral ankle sprain) บ่อยที่สุด

การตรวจที่ใช้บ่อย คือ anterior drawer test และ talar tilt test ในกรณีที่สงสัยการฉีกขาดของสีย์นเดสโมสิส และแผ่นเยื่ออินเตอร์ออสเสียสที่ยึด กระดูกแข้งและกระดูกฟิบูล่า ให้ทำ squeeze test และ external rotation test

การรักษา ในกรณีที่เป็นข้อเท้าแพลงไม่รุนแรง ใช้หลัก RICE ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องดามข้อเท้า ยกเว้นในกรณีที่ข้อเท้าไม่มั่นคง อย่างไรก็ตามมีผู้ นิยมใช้ผ้ายึดพันแน่น (taping) เพื่อการรักษาและการป้องกันการบาดเจ็บซ้ำ หากภาพรังสีปรากฎรอยแยกห่างตรง สิย์นเดสโมสิส ของกระดูกแข้ง และกระดูกฟิบูล่า ต้องแก้ไขด้วยวิธีผ่าตัด

ในรายที่การบาดเจ็บของเอ็นยึดข้อเท้าฉีกขาดหมด ข้อเท้าปราศจากความมั่นคง สามารถผ่าตัดเย็บซ่อมเอ็นได้ หลังผ่าตัดประคองข้อเท้าด้วย ankle brace สำหรับวิธีซ่อม (reconstructive procedure) มีการทำบ้างแต่ไม่บ่อย

Anterior drawer test ของข้อเท้า (ก) และ talar tilt test (ข)

เอ็นยืด (strain)

เป็นการบาดเจ็บของหน่วยเอ็นกล้ามเนื้อ ซึ่งอาจเกิดที่ส่วนเอ็นกล้ามเนื้อ รอยต่อของกล้ามเนื้อกับเอ็น หรือในมัดกล้ามเนื้อเอง มักเป็นที่เข้าใจกันว่าอาการเอ็นยึดเกิดจากกล้ามเนื้อถูกยืดเกินขนาด อันที่จริงกลวิธานของการบาดเจ็บมักสืบเนื่องจาก internal tension ในกล้ามเนื้อมากกว่า เป็นที่น่าสังเกตว่ากล้ามเนื้อที่เปลี้ยหรือกล้ามเนื้อที่อ่อนแรงจะเกร็งและตึง เพราะฉะนั้นวิธีฟื้นฟูสภาพถ้ามุ่งเน้นไปในประเด็นเอาแต่การยึดดึงกล้ามเนื้อ (stretching) ผลลัพธ์อาจกลายเป็นการกลับเป็นซ้ำๆ และเรื้อรัง ดังตัวอย่างที่ปรากฎในกรณีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ แฮมสตริงก์

เพราะฉะนั้นสิ่งสำคัญที่ต้องนึกถึงและแนะนำให้ผู้ป่วยเข้าใจ คือ จำเป็นต้อง restore ทั้งพละกำลังของกล้ามเนื้อ และ flexibility ในเวลาเดียวกัน

เอ็นยึดแบ่งออกตามความรุนแรงได้เป็น ๓ ขั้น

ขั้น ๑ (เบา) มีการฉีกขาดทางจุลภาค ไม่มีความผิดปรกติทางมหภาค

ขั้น ๒ (ปานกลาง) มีการฉีกขาดบางส่วนของหน่วยกล้ามเนื้อและเอ็นกล้ามเนื้อ

ขั้น ๓ (รุนแรง) ฉีกขาดสมบูรณ์ (rupture) ในคนหนุ่มมักขาดตรงรอยต่อกล้ามเนื้อและเอ็นกล้ามเนื้อ ส่วนในผู้สูงอายุจะขาดตรงเอ็นกล้ามเนื้อ

กลวิธานของการบาดเจ็บ มักเกิดขึ้นขณะจะออกจากเส้นเริ่มวิ่ง หรือในจังหวะที่เพิ่มความเร็วอย่างทันทีทันใดขณะวิ่ง หรือวิ่งแล้วเจอพื้นลื่นพลาด เสียหลัก เป็นต้น

การถ่ายภาพรังสี จะช่วยได้มากเมื่อเอ็นยึดนั้นเกิดใกล้กับตำแหน่งกระดูกที่เกาะของเอ็นกล้ามเนื้อ เช่น ส่วนของแฮมสตริงก์ ที่ยึดติดกับ ischial tuberosity หรือจุดเกาะของกล้ามเนื้อควอดริเศปส์ตรง tibial tuberosity น่าสังเกตว่าทั้งสองตำแหน่งนี้ ถ้าเป็นเอ็นยึดที่เกิดขึ้นกับเด็กที่ยังมี growth plateอยู่บ่อยครั้งภาพที่เห็น คือ avulsion fracture ของจุดที่เอ็นกล้ามเนื้อเกาะ

การดูแลรักษา ใช้หลัก RICE และพยายามจัดขาให้อยู่ในท่าที่กล้ามเนื้อมัดนั้นถูกดึงยืด ตัวอย่างเช่น ถ้าเป็นเอ็นยึดของ เรคทัส ฟีมอริส ก็ให้งอเข่า ถ้าเป็นเอ็นยึดของแฮมสตริงก์ ก็ให้เหยียดเข่า

ในกรณีที่เอ็นกล้ามเนื้อฉีกขาด (เช่น เอ็นร้อยหวายฉีกขาด) ในอดีตมีผู้รักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ดามเฝือกให้เท้าอยู่ในท่าเหยียดเท้า (plantarflex) ปัจจุบันแพทย์ส่วนใหญ่จะเลือกวิธีผ่าตัดรักษา เพราะจะสามารถเย็บเอ็นพร้อมกับทำสะพาน tendon graft คลุมบนรอยฉีกขาดเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของรอยต่อของเอ็นที่เย็บ การเจาะเลือดออกจากบริเวณที่มีเลือดคั่ง ต้องพิจารณาเป็นรายๆ ไป โดยต้องคำนึงถึงอัตราเสี่ยงของการนำพาเชื้อโรคเข้าสู่ส่วนที่เจาะด้วย